IAS 2013 - Quarto Bollettino - Giovedì 4 Luglio 2013

IAS 2013LILA Onlus - Lega Italiana per la Lotta contro l'Aids, in collaborazione con NAM, è lieta di fornirti la copertura scientifica ufficiale on-line della 7° Conferenza su Patogenesi, Trattamento e Prevenzione dell'HIV - IAS 2013, in corso a Kuala Lumpur, Malesia, dal 30 giugno al 3 luglio 2013.

 



LE NOTIZIE DEL QUARTO BOLLETTINO - 4 Luglio 2013

 


La terapia antiretrovirale nei contesti con risorse limitate
I risultati di un ampio trial randomizzato supportano l'impiego di combinazioni farmacologiche composte da un inibitore della proteasi più due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) per la terapia di seconda linea nei contesti con risorse limitate.
Tale combinazione ha dato risultati soddisfacenti nei pazienti che hanno fallito il trattamento di prima linea.
Nei contesti poveri, la terapia antiretrovirale è spesso disponibile solo in combinazioni standardizzate, ed è limitato l'accesso al monitoraggio della carica virale e delle resistenze. Ciò comporta che non sia possibile offrire strategie terapeutiche personalizzate come accade invece nei paesi più ricchi.

Nelle raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la terapia di seconda linea indicata per i contesti con risorse limitate è una combinazione di un inibitore della proteasi più due NRTI. Non è però chiaro se l'impiego di un NRTI di backbone già utilizzato in prima linea dia benefici tali da compensare il rischio di gravi effetti collaterali o fallimento virologico, anzi, sembrerebbe comprovato che i regimi privi di NRTI, più semplici e più economici, siano parimenti efficaci.
Lo studio, denominato EARNEST, aveva l'obiettivo di indagare sicurezza ed efficacia di tre diverse strategie per la terapia di seconda linea:

  • il regime raccomandato dall'OMS, composto da un inibitore della proteasi e un NRTI di backbone;
  • un inibitore della proteasi combinato con l'inibitore dell'integrasi raltegravir (Isentress);
  • un inibitore della proteasi in monoterapia dopo un'induzione di 12 settimane in terapia di combinazione con il raltegravir.

Per lo studio sono stati arruolati circa 1300 pazienti in fallimento dopo la terapia di prima linea in cinque paesi africani dove non erano disponibili test per il monitoraggio di routine della carica virale e del profilo di resistenze. I partecipanti presentavano una grave soppressione immunologica, con una
conta dei CD4 al baseline di appena 70 cellule per mm3 in media. I pazienti sono stati seguiti per 144 settimane.
L'infezione da HIV è risultata ben controllata nei pazienti del braccio inibitore della proteasi/NRTI e in quello inibitore della proteasi/raltegravir.
Circa i due terzi dei partecipanti che assumevano una di queste due combinazioni erano riusciti anche a portare la conta dei CD4 a valori superiori a 250, una barriera sufficiente contro la maggior parte delle malattie AIDS-definenti. In questi due gruppi è stata rara anche l'insorgenza di farmacoresistenze.
I pazienti che hanno ricevuto l'inibitore della proteasi in monoterapia hanno invece ottenuto risultati complessivamente meno soddisfacenti.
Tutte e tre le combinazioni sono risultate sicure e ben tollerate.
Gli autori hanno dunque concluso che i dati da loro raccolti confermano la validità delle linee guida OMS per la terapia di seconda linea, dimostrando che il ricorso a NRTI già impiegati nel primo trattamento non provoca eventi avversi.

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Trattamento anti-HIV: dosaggio dell'efavirenz
È possibile diminuire di un terzo il dosaggio dell'inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI) efavirenz (Sustiva o Stocrin) senza compromettere gli esiti clinici: è quanto si evince dai risultati dello studio ENCORE 1. Un minor dosaggio consentirebbe di risparmiare sui costi del trattamento, favorendo l'accesso alle terapie nei contesti con risorse limitate.

L'efavirenz è un farmaco cardine della terapia di prima linea per l'HIV in tutto il mondo.
Il dosaggio standard è di 600 mg al giorno. Alcuni dati osservazionali, però, sembravano indicare che fosse possibile scendere a 400 mg in tutta sicurezza.
Per saperne di più, i ricercatori hanno condotto questo studio randomizzato a doppio cieco, con l'obiettivo di verificare se i regimi con un dosaggio di 400 mg di efavirenz fossero effettivamente non inferiori a quelli standard da 600 mg.
I pazienti arruolati sono stati un totale di 636 in 13 paesi.
L'efavirenz è stato assunto in combinazione con il Truvada (FTC/tenofovir).
Dopo 48 settimane, si era raggiunta una carica virale non rilevabile (intesa come inferiore alle 200 copie/ ml) nel 94% dei partecipanti che assumevano il dosaggio da 400 mg, e nel 92% di quelli sottoposti a regime standard. Restringendo l'analisi ai pazienti con elevata carica virale al baseline, si è ulteriormente confermata l'efficacia del regime da 400 mg rispetto a quello da 600 mg (93 contro 91% non rilevabile).
I pazienti sottoposti al regime da 400 mg, inoltre, hanno riportato meno effetti collaterali, soprattutto quelli a carico del sistema nervoso centrale.
Gli autori hanno pertanto concluso che la non-inferiorità del regime da 400 mg sia comprovata. Impiegando un dosaggio minore si potrebbe abbassare di un terzo i costi legati al farmaco.

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Trattamento anti-HIV: inibitori dell'integrasi a confronto
Da uno studio che metteva a confronto l'impiego di due diversi inibitori della proteasi nei pazienti multitrattati è emerso che il dolutegravir ha un'efficacia virologica superiore a quella del raltegravir.

Si tratta di uno studio di fase 3 condotto su 724 pazienti che dovevano cambiare il trattamento perché non riuscivano più a sopprimere il virus.
I partecipanti sono stati randomizzati per assumere il nuovo inibitore dell'integrasi dolutegravir oppure il raltegravir (Isentress) in combinazione con altri farmaci antiretrovirali.
Il dolutegravir va assunto una sola volta al giorno, contro le due del raltegravir.
Dopo 48 settimane, il 71% dei pazienti che assumevano il dolutegravir sono riusciti ad abbattere la carica virale sotto la soglia di rilevabilità, contro il 63% di quelli trattati con il raltegravir.

A sperimentare un fallimento virologico – la mancata soppressione o la ripresa (rebound) della replicazione virale – è stato il 6% dei pazienti trattati con il dolutegravir, contro il 12% di quelli con il raltegravir. Prendendo in considerazione solo i partecipanti che presentavano un'elevata carica virale al baseline (superiore alle 100.000 copie/ml), è risultato che la percentuale di pazienti che riusciva ad abbassare la carica virale a livelli non rilevabili era del 62% nel braccio del dolutegravir e solo del 47% in quello del raltegravir.
I due farmaci hanno mostrato profili di sicurezza simili. Si prevede che il dolutegravir sia autorizzato negli Stati Uniti e in Europa entro quest'anno.

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Profilassi pre-esposizione (PrEP)
Nuovi studi ribadiscono l'importanza dell'aderenza terapeutica per l'efficacia della profilassi pre-esposizione (PrEP).
Nel giugno di quest'anno è stato pubblicato uno studio effettuato su consumatori di sostanze per via iniettiva a Bangkok, che ha dimostrato come l'impiego della PrEP sia in grado quasi di dimezzare il rischio di contrarre l'infezione da HIV.
Gli autori hanno riferito alla Conferenza di Kuala Lumpur i dati raccolti durante lo studio sull'aderenza terapeutica (l'assunzione dei farmaci esattamente come da prescrizione).
È emerso che la PrEP è risultata efficace nel 71% dei partecipanti in regime di terapia a somministrazione controllata, che assumevano cioè i farmaci sotto il diretto controllo degli operatori sanitari.

La PrEP si è inoltre dimostrata efficace per il 70% dei partecipanti che presentavano livelli rilevabili di farmaci antiretrovirali nel sangue, contro il 23% di quelli con livelli non rilevabili.
Nel complesso, i dati confermano che l'efficacia della PrEP è strettamente collegata all'aderenza.

Da uno studio separato emerge che la PrEP sarebbe sicura anche se assunta in gravidanza.
Si tratta di uno studio condotto in Kenya e Uganda su coppie eterosessuali sierodiscordanti (cioè con un partner positivo all'HIV e l'altro negativo), in cui la somministrazione di PrEP ha dimostrato di abbassare il rischio di infezione del 62-73%. Durante il corso dello studio, il 10% delle donne che partecipavano sono rimaste incinte.
Sebbene lo studio non si prefiggesse nello specifico di valutare il profilo di sicurezza della PrEP in gravidanza, anche i feti erano inevitabilmente esposti al trattamento. Non sono state però rilevate differenze degne di nota negli esiti delle gravidanze (per esempio, il numero di concepimenti, aborti spontanei e parti prematuri, oppure i tassi di basso peso alla nascita o di malformazioni congenite) tra le donne trattate con la PrEP e quelle del braccio del placebo. Gli autori hanno auspicato che venga ulteriormente indagata la sicurezza dell'assunzione di PrEP nelle donne in gravidanza.
Tuttavia, secondo uno studio modellistico, se il partner maschile sieropositivo è stabilmente in terapia soppressiva, e a patto di rispettare certe condizioni, la stessa assunzione della ART è un metodo efficace di trasmissione dell'HIV alla donna nel tentativo di concepimento ('trattamento come prevenzione'). La PrEP non offre alcuna protezione aggiuntiva.

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L'approccio combinato alla prevenzione
Un programma avanzato di prevenzione dell'HIV, a fronte di una riduzione modesta dei tassi di nuove infezioni, ha ottenuto però un notevole aumento del numero di uomini che si sottoponevano al test.
Hanno partecipato allo studio 57.000 persone, di cui 54.000 hanno effettuato il test.
Lo studio, condotto nell'Africa sub-sahariana, era volto a monitorare l'efficacia di un programma avanzato di prevenzione dell'HIV in termini di incidenza dell'HIV, ripercussioni sui comportamenti e adesione al test, rispetto a quella dei programmi standard per test e counselling volontari (VCT) effettuati nelle strutture sanitarie.
Il programma consisteva nell'impiego di un'unità mobile per il test dell'HIV, nella mobilitazione della collettività e nell'offerta di sostegno in caso di diagnosi positiva.
I ricercatori hanno raffrontato i risultati ottenuti in 24 comunità in cui è stato sperimentato il programma avanzato con quelli di altre 24 comunità con VCT standard.
È risultato che, nelle comunità dove era attuato il programma avanzato, l'incidenza dell'HIV si abbassava del 14%, ma soprattutto che i tassi di adesione al test erano più alti, in particolare tra gli uomini.
C'è ragione di pensare che l'iniziativa abbia anche contribuito a modificare i comportamenti sessuali a rischio: per esempio, è stata riscontrata una diminuzione nel numero di partner dichiarati. È invece risultato nullo l'impatto sullo stigma legato all'HIV.

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Il trattamento come prevenzione in Asia
Paesi come la Cina, la Cambogia e il Vietnam hanno preso impegni molto seri nella lotta all'epidemia da HIV, tra cui l'espansione dei programmi diagnostici e del trattamento antiretrovirale; secondo alcuni esperti intervenuti alla Conferenza, però, sono ancora molti gli ostacoli da superare.
L'adesione ai programmi di test e counselling resta bassa in molti gruppi chiave, lo stigma è un problema più che mai concreto, una considerevole quantità di persone non intraprendono un percorso di cura o lo abbandonano, l'aderenza terapeutica è inferiore ai livelli ottimali, e molti paesi sono costretti a fare affidamento alle donazioni internazionali per finanziare i propri programmi.
Ciò nonostante, in molti paesi del sud e sud-est asiatico i tassi di nuove infezioni sono diminuiti di oltre il 25% tra il 2001 e il 2011, e in alcuni di essi sono stati presentati progetti ambiziosi per l'attuazione di programmi per il trattamento come prevenzione.

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Da una lotteria un incentivo a mantenersi sieronegativi
È stato attuato un intervento di prevenzione dell'HIV che prevede di distribuire ai giovani risultati negativi al test per le malattie sessualmente trasmissibili dei biglietti di una lotteria per vincere un premio in contanti. Con il risultato, è stato riferito alla Conferenza, di ridurre del 39% nel numero di nuove infezioni nelle ragazze.
La sperimentazione, condotta in Lesotho, non ha però avuto alcun impatto sul tasso di infezione dei maschi.

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Hanno aderito al progetto la Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani (F.O.F.I.) e la Federazione Nazionale Associazioni Giovani Farmacisti (Fe.N.A.Gi.Far.).
La traduzione dei bollettini è curata da LILA Onlus con il sostegno di 3GM.

3GM FOFI

La versione pdf del Bollettino è disponibile a fondo pagina: 

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