IAS 2019 - Terzo Bollettino

IAS2019logoLILA Onlus - Lega Italiana per la Lotta contro l'Aids, in collaborazione con NAM, è lieta di fornirti la copertura scientifica ufficiale on-line della X Conferenza IAS sull'Hiv - IAS 2019, che si terrà a Città del Messico dal 21 al 24 luglio 2019.

 

 

 

 

TERZO BOLLETTINO

 

Impianto sottocutaneo PrEP efficace forse per più di un anno
Un impianto sottocutaneo contenente un nuovo antiretrovirale potrebbe garantire livelli di farmaco sufficienti a prevenire l’infezione da HIV per oltre un anno, ha detto il dott. Randolph Matthews alla 10° Conferenza sull’HIV dell’International AIDS Society (IAS 2019) a Città del Messico.

Il farmaco in questione, l’islatravir – precedentemente noto come MK-8591 – è un inibitore nucleosidico della traslocazione della trascrittasi inversa (NRTTI) con un’emivita estremamente lunga, dunque molto adatto alle formulazioni a lunga durata d’azione. È attualmente allo studio anche in formulazione orale per il trattamento dell’HIV.

Merck, la casa farmaceutica che ha sviluppato l’islatravir, ha iniziato le sperimentazioni per verificarne il potenziale impiego per la profilassi pre-esposizione (PrEP), sotto forma di un piccolo dispositivo sottocutaneo in plastica che viene impiantato nella parte superiore del braccio.

Nello studio presentato alla Conferenza sono stati valutati i livelli di farmaco (contro un placebo) in due diversi dosaggi (54mg e 62mg per impianto) somministrato a 16 individui per tre mesi. Scopo dello studio era verificarne sicurezza e tollerabilità e fare una stima del periodo di tempo in cui manteneva l’efficacia prima che la concentrazione scendesse al di sotto del livello minimo necessario per inibire la replicazione dell’HIV.

Con il dosaggio a 62mg si sono ottenuti livelli di concentrazione ben superiori al limite in tutti i partecipanti e per tutto il corso dei tre mesi di sperimentazione; con il dosaggio inferiore, invece, in alcuni partecipanti i livelli sono scesi per un periodo al di sotto della soglia minima.

Nonostante si tratti di uno studio della durata di soli tre mesi, secondo le proiezioni l’impianto sarebbe in grado di garantire concentrazioni di farmaco che restino ben al di sopra del minimo necessario per almeno un anno, e probabilmente molto più a lungo.

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Abstract dello studio sul sito ufficiale di IAS 2019 

 

Dolutegravir associato ad aumento di peso in due studi africani
Due ampie sperimentazioni cliniche condotte nell’Africa sub-sahariana hanno individuato un’associazione tra assunzione di dolutegravir e aumento di peso, associazione che si fa particolarmente pronunciata quando il dolutegravir è assunto in combinazione con la nuova formulazione del tenofovir: lo ha riferito a IAS 2019 la dott.ssa Michelle Moorhouse del Wits Reproductive Health Institute di Johannesburg.

Lo studio NAMSAL, condotto in Camerun, ha randomizzato 613 adulti per assumere la vecchia formulazione del tenofovir (tenofovir disoproxil fumarato, o TDF), lamivudina e dolutegravir oppure tenofovir, lamivudina ed efavirenz. Il peso dei partecipanti è stato misurato al baseline e di nuovo alla 48° settimana. Dopo 48 settimane, il peso mediano nel braccio con il dolutegravir era salito di 5 chili, contro i 3 del braccio con l’efavirenz.

Un aumento superiore al 10% della massa corporea è risultato molto più frequente nelle donne trattate con dolutegravir piuttosto che con efavirenz, mentre tra gli uomini non si sono rilevate differenze significative in termini di aumento di peso legate al regime assunto.

Invece lo studio ADVANCE, condotto in Sudafrica, ha randomizzato 1053 tra adolescenti e adulti per assumere o tenofovir (TDF), emtricitabina e dolutegravir, o la nuova formulazione del tenofovir (tenofovir alafenamide fumarato, o TAF), emtricitabina e dolutegravir, oppure ancora tenofovir (TDF), emtricitabina ed efavirenz. Dopo 48 e 96 settimane, l’aumento di peso maggiore è stato attestato nel braccio TAF/emtricitabina/dolutegravir, seguito dal braccio TDF/emtricitabina/dolutegravir e infine il braccio TDF/emtricitabina/efavirenz.

Nello studio ADVANCE si è inoltre osservata una sensibile differenza nell’aumento di peso in base al sesso: gli uomini e le donne randomizzati per assumere dolutegravir prendevano peso più o meno allo stesso modo fino alla 48° settimana, poi però gli uomini si stabilizzavano, mentre le donne continuavano a prendere peso.

È necessario un follow-up a più lungo termine per valutare le conseguenze dell’aumento di peso osservato in queste popolazioni. La dott.ssa Moorhouse ha aggiunto che occorreranno anche ulteriori ricerche sull’argomento in contesti e popolazioni diverse.

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L’OMS avalla la PrEP on demand per maschi gay
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha emanato raccomandazioni aggiornate per la profilassi pre-esposizione (PrEP) che contemplano anche la cosiddetta PrEP ‘on demand’ (ossia l’assunzione di PrEP circoscritta al periodo in cui si prevede di avere rapporti) come valida opzione di prevenzione per i maschi che fanno sesso con altri maschi. La pubblicazione di queste nuove raccomandazioni è stata annunciata questa settimana a IAS 2019.

Numerosi sono stati gli interventi dedicati alla PrEP alla Conferenza. Tra questi, si segnala la presentazione dei risultati dello studio francese Prévenir, nel quale non si sono verificate infezioni da HIV in nessun partecipante che ha assunto correttamente la PrEP non solo in modalità continuativa ma anche on demand.

La PrEP on demand – detta anche intermittente – prevede l’assunzione di una doppia dose (due compresse) di Truvada (tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina) tra le 2 e le 24 ore prima del momento in cui si prevede di avere rapporti sessuali, e poi – se effettivamente si ha un rapporto – una compressa 24 ore dopo la doppia dose e ancora un’altra 24 ore dopo (ragion per cui alcuni parlano di ‘assunzione 2+1+1’). Se si hanno rapporti per più giorni consecutivi, deve invece essere assunta una compressa al giorno ogni giorno, fino a 48 ore dopo l’ultimo rapporto.

Nel 2015, il dott. Jean-Michel Molina dell’Università di Parigi con lo studio Ipergay aveva mostrato che la PrEP on demand riduceva dell’86% il rischio di infezione HIV in uomini gay e bisessuali, un risultato simile a quello rilevato nel Regno Unito dallo studio PROUD sull’efficacia protettiva della PrEP assunta in modalità continuativa.

Dopo Ipergay, l’équipe del dott. Molina ha lanciato lo studio Prévenir. I partecipanti potevano scegliere se assumere il Truvada in modalità continuativa o intermittente. Agli inizi di maggio 2019, Prévenir aveva reclutato 3057 uomini in 26 siti di studio. Circa la metà dei partecipanti hanno scelto la PrEP on demand. Due di loro hanno avuto la sieroconversione durante il follow-up, entrambi nel braccio della PrEP on demand: tuttavia, entrambi avevano interrotto l’assunzione dei farmaci diverse settimane prima e nel frattempo avevano avuto rapporti non protetti.

Nel 2015, l’OMS aveva raccomandato l’assunzione di PrEP per via orale “come opzione di prevenzione aggiuntiva per soggetti a forte rischio di infezione da HIV nell’ambito di un approccio di prevenzione integrato”, ma non aveva avallato i regimi intermittenti.

Questo aggiornamento annovera invece la PrEP on demand tra le opzioni di prevenzione per i maschi che fanno sesso con altri maschi. È un regime indicato per gli uomini che lo preferiscono per la sua efficacia e comodità, che hanno rapporti sessuali meno frequenti e che possono pianificarli con almeno due ore di anticipo.

La PrEP on demand non è invece indicata per donne cis- e transgender e uomini transgender che hanno rapporti sessuali vaginali o per uomini che hanno rapporti eterosessuali. Sono infatti necessari ulteriori studi per approfondire la diversa farmacologia del tenofovir nel tratto genitale femminile. Il regime intermittente non è infine indicato per gli individui con epatite B cronica.

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Abstract dello studio sul sito ufficiale di IAS 2019 website
Pagina del sito dell’OMS con link al documento tecnico sulla PrEP on demand 

 

Due terzi delle trasmissioni HIV dovute agli uomini, rivela lo studio PopART
Per ridurre la trasmissione HIV è necessario che nei programmi di test e trattamento universale venga data priorità a coinvolgere i giovani: è quanto emerge da un’analisi del trial di prevenzione dell’HIV PopART presentata a IAS 2019l.

PopART è un trial con randomizzazione cluster mirato a valutare l’impatto di una strategia di ‘test-and-treat’ universale sull’incidenza HIV, condotto in varie comunità dello Zambia e del KwaZulu-Natal, in Sudafrica. Queste comunità sono state randomizzate per ricevere i servizi standard per test e trattamento oppure l’offerta porta-a-porta del test HIV e l’aggancio alle cure per iniziare immediatamente il trattamento.

Nelle comunità in cui è stato offerto il test a domicilio e il trattamento immediato, l’incidenza HIV è calata del 30% rispetto a quelle dove era disponibile solo l’offerta standard.
Gli autori dell’analisi avevano invece l’obiettivo di scoprire se c’era un gruppo di popolazione con più probabilità di trasmettere l’infezione dal HIV perché non assumeva le terapie, o non le assumeva con la diligenza necessaria, o ancora perché subiva un fallimento terapeutico.

Dopo aver analizzato il profilo genetico dei virus contratti dai partecipanti allo studio, gli studiosi hanno stabilito che i due gruppi con più probabilità di trasmettere l’HIV erano gli uomini di età compresa tra i 25 e i 29 anni e le donne di età compresa tra i 20 e i 24.

Si stima che i due terzi delle trasmissioni totali siano avvenute da uomo a donna, e questo sottolinea l’importanza di coinvolgere attivamente nel percorso di cura gli uomini, soprattutto se giovani, assicurandosi che si mantengano virologicamente soppressi.

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Il Sudafrica risparmia 326 milioni di dollari sul dolutegravir
La sanità pubblica sudafricana risparmierà 326 milioni di dollari americani nel corso dei prossimi tre anni in seguito a una competitiva gara d’appalto che ha fatto scendere il prezzo di una combinazione fissa di tenofovir, lamivudina e dolutegravir a soli 65 dollari a persona all’anno. Grazie a questo risparmio il paese potrà garantire il trattamento a circa due milioni di persone in più, ha spiegato a IAS 2019 Herbert Musariri della Clinton Health Access Initiative.

Il Sudafrica ha il più ampio programma per il trattamento HIV al mondo: oltre 4,7 milioni di persone già ricevono una terapia antiretrovirale, in gran parte attraverso la sanità pubblica, il che rende il governo sudafricano il più grande fornitore di antiretrovirali al mondo.

Il governo ha costantemente abbassato i costi del trattamento ricorrendo a gare d’appalto per la fornitura dei farmaci. Nell’ultima, risalente al 2018, aveva per la prima volta stabilito un prezzo massimo: erano stati selezionati otto fornitori, tra cui tre in Sudafrica, per promuovere la sicurezza dell’approvvigionamento e ridurre il rischio che si esaurissero le scorte di farmaci.

Secondo Musariri, l’esperienza del Sudafrica può aiutare anche altri paesi a negoziare prezzi più bassi.

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Sudafrica, insufficienti i servizi di riduzione del danno per i consumatori di droghe per via iniettiva
Nelle cinque citta più popolate del Sudafrica (Città del Capo, Durban, Johannesburg, Pretoria e Port Elizabeth) è troppo scarsa la copertura dei servizi di riduzione del danno, ha denunciato il dott. Andrew Scheibe di TB HIV Care a IAS 2019.

Il Sudafrica è interessato da numerose rotte del traffico di sostanze stupefacenti assunte per via iniettiva, e nel corso degli ultimi due decenni il loro consumo è aumentato. Delle 75.000 persone, secondo le stime, che assumono droghe iniettive in Sudafrica, una percentuale compresa tra il 14 e il 21% è HIV-positivo.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda che i servizi di riduzione del danno per i consumatori di stupefacenti per via iniettiva comprendano: programmi per la fornitura di aghi e siringhe sterili (300 aghi a persona all’anno); terapia di sostituzione degli oppiacei (copertura di almeno il 40%); test e counseling per l’HIV; e inizio delle terapie antiretrovirali per chiunque risulti positivo al test.

Scheibe ha analizzato dati relativi al periodo gennaio-giugno 2018 su fornitura di aghi sterili, copertura della terapia di sostituzione degli oppiacei e continuum di cure HIV tra i consumatori di droghe iniettive che si rivolgevano ai servizi di riduzione del danno nelle cinque città.

Questi i risultati. Per quanto riguarda la distribuzione di aghi e siringhe, in media non si superavano i 76 a persona all’anno, dai 52 di Pretoria ai 174 di Città del Capo. Inoltre, solo 260 persone ricevevano una terapia di sostituzione degli oppiacei, il che equivale al 4% della copertura nelle cinque città (dallo 0% a Port Elizabeth all’8% di Città del Capo).

In totale, soltanto il 24% di tutti coloro che si sono rivolti a questi servizi si è sottoposto al test HIV nel periodo considerato. Tra questi, in media il 23% ha ricevuto una diagnosi di HIV e soltanto il 20% di loro ha iniziato la terapia antiretrovirale.

Gli studiosi concludono dunque che è necessario raddoppiare la distribuzione di aghi sterili, ampliare di dieci volte la copertura della terapia di sostituzione degli oppiacei e aumentare di cinque volte l’accesso a test e trattamento per l’HIV.

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Test fai-da-te non accurati nel rilevare la carica virale in persone in trattamento HIV
Con i cosiddetti test HIV fai-da-te (o test a domicilio) si hanno spesso falsi negativi quando a farli sono persone con infezione da HIV diagnosticata già in terapia antiretrovirale, e di questo si dovrebbe tenere debito conto nella comunicazione riguardante questo tipo di diagnostica: è quanto rilevato da uno studio condotto in Sudafrica e presentato a IAS 2019.

Nei programmi di offerta del test HIV è stato osservato che un significativo numero di persone con infezione già diagnosticata eseguono di nuovo il test fai-da-te: questo talvolta avviene perché stanno cercando di riprendere in mano il proprio percorso di cura, ma molto più spesso è perché dubitano della prima diagnosi. Nel contesto sudafricano, ci sono infatti numerosi ciarlatani che millantano di poter curare da qualsiasi malattia. Ora che sempre più spesso si parla dell’equazione ‘irrilevabile = intrasmissibile’, poi, un altro motivo è che la questione della carica virale irrilevabile a volte viene fraintesa.

Con l’ampliamento dei programmi di offerta dei test fai-da-te, aumentano le opportunità di eseguire il test ma al contempo viene meno l’interazione con il personale medico, che può essere invece cruciale per far comprendere appieno un risultato o stabilire se è necessario prevedere un secondo test. Il pericolo che queste persone, facendo il test per confermare la diagnosi di HIV, ottengano un risultato indeterminato o non reattivo (cioè un falso negativo) o scarsamente reattivo (indeterminato) e smettano di assumere la terapia antiretrovirale.

Per questo studio, 100 persone con HIV sono stati sottoposte a una serie di test rapidi, uno su fluido salivare e cinque su campioni ematici: i risultati sono stati letti e interpretati da due infermieri.

Nove partecipanti hanno ottenuto almeno un risultato non reattivo (un falso negativo) in almeno uno dei test, e svariati di loro in più di uno. Dei 600 test eseguiti in totale, 16 hanno dato un risultato non reattivo e 74 un risultato scarsamente reattivo.

Il dott. Mohammed Majam, che ha presentato lo studio, ha concluso che i falsi negativi costituiscono un problema che ha serie ripercussioni per i programmi per il test fai-da-te.

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