"Il governo dica no alla secretazione dei prezzi dei farmaci, usata con i nuovi trattamenti contro l'Epatite C": lo chiedono due risoluzioni presentate in commissione affari sociali della Camera a firma di M5S e PD, che saranno votate nei prossimi giorni. Nel corso del dibattito parlamentare sul tema, iniziato a giugno, sia il presidente dell'autorità Antrust che il direttore dell’Istituto di Ricerche farmacologiche Mario Negri si sono schierati a favore della trasparenza.

L’epatite C è un’infezione del fegato causata da un virus, denominato HCV, che vive prevalentemente nel sangue e s’insedia nelle cellule epatiche, danneggiandole.

L’HCV può causare infiammazioni e successivamente cicatrizzazioni del tessuto epatico (note come fibrosi o, negli stadi più avanzati, cirrosi), riducendo la capacità dell’organo di svolgere le sue fondamentali funzioni. Prima che l’HCV arrivi a danneggiare il fegato, comunque, passano generalmente diversi anni.

A differenza dell’HIV, l’epatite C è curabile. Il virus HCV può essere eliminato naturalmente dal sistema immunitario o trattato con una terapia adeguata.

Oltre il 45% delle persone e fino al 20% di quelle con HIV elimina il virus nel corso dei primi mesi dal contagio senza bisogno di trattamento.
Nei casi in cui l’infezione da HCV non è debellata entro i primi mesi, l’epatite C diventa cronica e può avere un’ampia gamma di decorsi: alcune persone non sviluppano mai un danno epatico significativo, altre sviluppano una lieve fibrosi e un 20-30% sviluppa una cirrosi epatica.

L’OMS stima che nel mondo ci siano 170 milioni di persone con epatite C, equivalente a circa il 3% della popolazione mondiale, e che sono a rischio di sviluppare cirrosi epatica e/o cancro del fegato. In Europa si stima vivano circa 8 milioni di persone con HCV, un recente rapporto dei Centro Europeo per il Controllo delle malattie (Ecdc) ha segnalato un allarmante crescita dell'Epatite C in tutta Europa, con un numero di casi doppio rispetto alla B.

In Italia le ultime stime ufficiali parlano di circa 1 milione di persone con HCV, precedentemente se ne stimavano più di 2 milioni, ma è noto che il nostro paese è tra i più colpiti dell’area europea. Le persone con confezione HIV – HCV nel nostro paese sono circa 33.000.

COME SI TRASMETTE

Il virus dell'epatite C si trasmette attraverso il contatto diretto con sangue o indiretto attraverso l’uso di strumenti non sterili, e in misura minore attraverso rapporti sessuali non protetti. In passato anche l’uso di emoderivati e trasfusioni ha rappresentato un importante fonte di contagio, ora tali prodotti sono sottoposti ad analisi accurate.  I dati derivanti dalla sorveglianza epidemiologica delle epatiti in Italia evidenziano come i maggiori fattori di trasmissione nella popolazione generale siano legati al contatto col sangue, dunque a scambi di siringhe nell’utilizzo di droghe, a pratiche sessuali non protette che comprendono contatto con liquidi ematici, a trattamenti medico-chirurgici ed estetici, quando non vengano utilizzati metodi efficaci di sterilizzazione e mantenimento degli strumenti. La trasmissione materno-fetale e l'allattamento sono modalità di contagio possibili, ma che si verificano raramente.

Al momento, il costo finale dei farmaci antivirali diretti è ufficialmente sconosciuto agli stessi medici che li prescrivono, poiché l'accordo tra l'Aifa (Agenzia Italiana del Farmaco) e le aziende produttrici prevede una clausola di riservatezza, necessaria, secondo quanto ha recentemente affermato il direttore dell'agenzia Luca Pani, per ottenere un prezzo più conveniente dalle aziende, a beneficio del sistema sanitario nazionale.

Abbiamo comunque deciso di pubblicare uno schema dei prezzi relativi ai diversi trattamenti con per la cura dell'Epatite C cronica - che variano in base ai 6 genotipi virali della malattia - elaborato dal dottor Francesco Benanti (infettivologo dell'ospedale Garibaldi Nesima di Catania) sulla base di informazioni da lui ottenute dagli informatori delle singole aziende produttrici.

Accanto a ciascuno schema di terapia abbiamo messo in evidenza il costo che, secondo quanto riferito, attualmente pagato dal servizio sanitario nazionale per ogni paziente trattato. Il prezzo è indipendente dalla durata del trattamento e quindi dal numero di confezioni di farmaco consumate. Nei prezzi indicati di seguito sono stati considerati sia gli sconti applicati alle aziende ospedaliere, sia i rimborsi previsti in regime di pay-back - per quanto riguarda l'azienda Abbvie - e quelli ottenuti con il meccanismo dello “sconto prezzo-volume” concordato con l'azienda Gilead, secondo il quale il prezzo del farmaco diminuisce con l'aumentare del numero di trattamenti acquistati. In base a questo accordo il prezzo della cura diminuisce con il superamento di determinati numeri di trattamenti acquistati. Il prezzo che di seguito indichiamo è relativo alla data del 20 febbraio 2016.

A tutti i trattamenti senza interferone si può aggiungere la ribavirina il cui costo incide da 84 a 168 euro a secondo della durata del trattamento.

1)      Viekirax+Exviera: 23.000 euro (ABBVIE)
 
2)      Harvoni : 18.500 euro (GILEAD)
 
3)      Sovaldi+Olysio: 17.000+10.000=27.000 euro (GILEAD+JANSSEN)
 
4)      Sovaldi+Daklinza: 17.000+17.500= 37.500 euro (GILEAD+BMS)
 
5)      Interferone pegilato +Ribavirina+Olysio: 2.500 (può’ leggermente variare a secondo del dosaggio)+168+10.000= 12.668 euro
Questo ultimo è uno schema di trattamento con interferone ed è l'unico rimborsato per pazienti con fibrosi F0-F2, nel caso in cui abbiano malattie extra-epatiche correlate all'Epatite C. E' applicabile solo ai genotipi 1 e 4.

Colpisce che il prezzo del 5° trattamento, quello con con Olysio e Interferone – medicinale che provoca gravi effetti collaterali – risulti di poco inferiore (meno di 6000 euro) al costo dell'Harvoni e comunque, in media non molto meno costoso delle altre combinazioni di farmaci che invece permettono al paziente di condurre una vita normale durante tutta la terapia. Il trattamento con Interferone è l'unico che viene offerto anche ai malati di epatite C con fibrosi F2 (fegato non in cirrosi), nel caso in cui abbiano altre malattie extra-epatiche ma provocate dall'Epatite C e il genotipo 1 o 4 della malattia. A tutti gli altri viene sempre offerta solo la vecchia terapia con Interferone e Ribavirina.

L'Agenzia Italiana del Farmaco (Aifa) è l'istituzione che, oltre ad autorizzare l'immissione in commercio dei farmaci e negoziarne i prezzi nel nostro paese, stabilisce i criteri per l'accesso ai farmaci innovativi. Nell'algoritmo terapeutico che indica i criteri per l'accesso agli antivirali diretti per il trattamento dell'Epatite C pubblicato lo scorso marzo, l'Aifa non ha considerato la maggior progressione della malattia che la condizione di positività all'Hiv di fatto comporta, al contrario di quanto riconosciuto da altri paesi, come il Portogallo, dove tutte le persone con coinfezione hanno diritto ai nuovi farmaci. Il direttore dell'agenzia Luca Pani ha detto a LILANEWS che le persone con Hiv che hanno avuto accesso alle nuove terapie alla fine del 2015 sono 2.768 su sono 30.823, ovvero circa il 9% del totale. Alla domanda sulla possibilità di ampliamento dei criteri di accesso prioritario Pani ci ha risposto che solo dopo che tutte le persone con fibrosi F3 e F4 saranno state trattate, si potrà procedere al trattamento di alcune categorie di persone tra coloro con fibrosi F2.

Quante persone sono state inserite nei registri Aifa per il trattamento con i farmaci antivirali diretti al 31/12/2015? Quante per ciascuna regione?

L'Agenzia Italiana del Farmaco pubblica settimanalmente sul proprio portale istituzionale unaggiornamentodei dati, raccolti dai Registri di Monitoraggio, sui trattamenti con i nuovi farmaci ad azione antivirale diretta di seconda generazione (DAAs) per la cura dell'epatite C cronica. Al 31 dicembre 2015 risultavano avviati al primo trattamento con i DAAs, in base ai diversi criteri di eleggibilità, 30.823 pazienti in tutta Italia. A corredo dell'articolo pubblichiamo le tabelle (ndr).

Quante persone con coinfezione HIV/HCV sono state registrate per i nuovi trattamenti alla stessa data? Quante per ciascuna regione?

Il totale dei pazienti con coinfezione HIV/HCV trattati con questi farmaci al 31 dicembre 2016 era 2.768, mentre lo stesso totale organizzato per Regioni era 2.770 (la differenza è dovuta a due pazienti che hanno effettuato i trattamenti in due Regioni diverse).

Considerando che la scadenza del contratto tra Aifa e l'azienda produttrice Gilead sarà a maggio-giugno - (con esattezza fine giugno 2016)- e che attualmente hanno iniziato il trattamento solo circa 30mila dei 50mila pazienti programmati, non si rischia di non usufruire dell'ultimo scaglione di sconto e quindi di non acquistare proprio i trattamenti concessi a prezzo inferiore?

Non credo, gli ultimi due scaglioni sono ovviamente quelli più convenienti per il SSN e, nel rispetto dei criteri di eleggibilità, più veloce sarà l'arruolamento dei pazienti, tanto prima verranno raggiunti gli sconti che abbattono in modo rilevante il costo della trattamento, consentendo con un minor volume di risorse, il trattamento di un sempre maggior numero di malati. Secondo l'ultimo aggiornamento (8 febbraio 2016) i pazienti avviati al primo trattamento sono 34.487, 900 in più rispetto alla settimana precedente, 3.303 in più rispetto al mese di gennaio.

Nel caso in cui le regioni non riuscissero a reclutare - tra le persone con accesso prioritario secondo i criteri stabiliti da Aifa - i 50mila pazienti per cui il Ministero della Salute ha previsto la rimborsabilità dei farmaci, qual e' la data ultima entro la quale sarà possibile definire un allargamento dei criteri per la rimborsabilità?

La Commissione Tecnico-Scientifica dell'AIFA sta già discutendo un’ipotesi di ampliamento dei criteri di rimborsabilità per l'accesso ai farmaci anti-epatite C che si fonda sulla verifica del numero di pazienti a oggi trattati rispetto al programma di urgenza e sulla valutazione della saturazione dei criteri già definiti. A seguito di queste analisi sarà possibile individuare ulteriori sottopopolazioni di pazienti che presentino un rischio aggiuntivo legato a coinfezione o ad altre comorbilità per le quali rendere rimborsabile il trattamento. È verosimile che la possibilità di ampliamento dei criteri di rimborsabilità da parte della CTS sarà guidata dal medesimo criterio di urgenza clinica al trattamento che ha dettato, sin dal principio, la definizione del programma di accesso modulato a questi farmaci, che attualmente garantisce l'accesso rimborsato ai farmaci anti-epatite per i pazienti con grado di fibrosi ≥F3. Pertanto la successiva categoria di pazienti con urgenza al trattamento è quella con grado di fibrosi F2, all’interno della quale dovranno essere individuate le categorie di pazienti a maggior rischio di progressione e, quindi, con più elevata priorità di trattamento. Tuttavia, come si evince dai dati periodicamente pubblicati sul sito dell’Agenzia, i pazienti con grado di fibrosi ≥F3 (criterio 4) che ad oggi sono stati avviati al trattamento sono ancora inferiori all’atteso, al riguardo è necessaria una grande attenzione e senso di responsabilità nel garantire equità di accesso alle cure.

 Di seguito la tabella con i dati sui pazienti trattati - monoinfetti e coinfetti - forniti dal direttore dell'Aifa:

Abbiamo inviato all'ufficio italiano di Gilead otto domande che pubblichiamo di seguito, per meglio comprendere le prospettive dell'accesso alla cura nel nostro paese. Ma dopo averle valutate, dall'ufficio ha deciso e comunicato che non era il caso di rispondere. 

Eppure la frase che campeggia nell'homepage del sito dell'azienda farmaceutica produttrice di Sovaldi e Harvoni, i più noti e utilizzati tra i nuovi medicinali contro l'Epatite C suona così: "Durante il 2014 i farmaci Gilead hanno aiutato più pazienti di sempre". Ma alle associazioni di pazienti è meglio non rispondere. 

Sullo sfondo, il profilo di un uomo in camice bianco intento a scrutare attraverso un microscopio, sembra suggerire l'impegno della multinazionale americana nella ricerca. In realtà non sono stati i ricercatori Gilead a trovare la composizione chimica in grado di sconfiggere l'Epatite C. Il sofosbuvir - molecola alla base di Sovaldi e Harvoni - è stato scoperto da ricercatori della Emory University di Atlanta ed è stato brevettato dall'azienda Pharmasset Inc, acquistata dalla Gilead nel giugno 2012 per 11,2 miliardi di dollari. L'enorme investimento è stato però già recuperato: con le sole vendite di Sovaldi e Harvoni Gilead ha ottenuto 12,4 miliardi di dollari nel 2014 e 19,1 miliardi nel 2015, più che raddoppiando i ricavi rispetto agli anni precedenti. Oggi i due superfarmaci costituiscono quasi due terzi del bilancio complessivo dell'azienda, che è stata recentemente accusata in un rapporto della commissione finanze del senato americano di aver agito esclusivamente per interessi finanziari senza alcuna attenzione all'accessibilità dei suoi prodotti e alla salute delle persone. Per quanto riguarda l'Italia, secondo un'analisi realizzata dal giornale Healthdesk sull'ultimo rapporto Osmed (Osservatorio sull'Impiego di Medicinali) di Aifa, per il solo Sovaldi, sono stati spesi nei primi nove mesi del 2015, 680 milioni di euro, una cifra superiore a quella spesa per i 10 antitumorali più costosi acquistati dal nostro Servizio Sanitario Nazionale.

Ecco le nostre domande senza risposta:

1) Il piano nazionale contro le Epatiti pubblicato dal ministero della salute a dicembre stima che nel nostro Paese, i pazienti portatori cronici del virus HCV siano oltre un milione, di cui 330.000 con cirrosi. Voi avete effettuato studi sul numero di persone che hanno contratto il virus in Italia e sulla modalità di trasmissione?

2) Secondo le vostre stime quante sono in Italia le persone con co-infezione Hiv Hcv?

3) Quali sono i criteri e gli indicatori sulla cui base Gilead definisce i prezzi cui vendere i farmaci antivirali diretti nei diversi paesi?

4) A un anno dall'inizio della commercializzazione in Italia dei farmaci antivirali diretti contro l'epatite C prodotti dall'azienda Gilead, le vendite effettive rispettano le previsioni di vendita elaborate dall'azienda sulla base del contratto stipulato con Aifa?

5) In considerazione del fatto che la trattativa Aifa-Gilead per il Sofosbuvir e' stata fatta secondo la modalità prezzo/volume, gira voce che l'ultimo scaglione di sconto porterebbe il costo della terapia dai 37mila a 12mila euro, può confermarmi che lo sconto sia di tale portata?

6) Qual'è stato il ruolo delle associazioni di pazienti con Hiv, nei paesi come il Portogallo, in cui i farmaci antivirali diretti sono stati già concessi in via prioritaria anche alle persone con co-infezione Hiv- Hcv?

7) Come azienda state portando avanti studi sull'efficacia dei nuovi farmaci nelle persone con co-infezione Hiv- Hcv?

8) Qual è la risposta di Gilead al fenomeno del turismo sanitario in India che sta coinvolgendo molti italiani con Epatite C che non rientrano nei criteri Aifa per l'accesso ai nuovi farmaci? Potremmo aspettarci una riduzione del prezzo dei farmaci nei prossimi mesi così da permettere a Aifa di offrire il trattamento a un maggiore numero di pazienti?