Se l’HIV non è rilevabile, non è trasmissibile

uequalu sitoPrima è stato osservato, poi è stato dimostrato: la terapia antiretrovirale riduce la quantità di virus nel sangue, nello sperma, nelle secrezioni vaginali e rettali, e di conseguenza riduce significativamente anche il rischio di trasmissione dell’Hiv ad altre persone. Se la terapia è efficace, la quantità di virus è talmente ridotta da eliminare completamente il rischio di trasmissione dell’Hiv per via sessuale.
Nel campo dell’Hiv si tratta di un’acquisizione scientifica rivoluzionaria, che ha un enorme impatto sia sulla vita privata delle persone che vivono con l’Hiv, sia in termini di salute pubblica.
Tuttavia, nonostante le evidenze scientifiche e il riconoscimento delle più importanti agenzie internazionali (dal CDC di Atlanta a UNAIDS), in Italia queste informazioni non sono affatto diffuse, la popolazione generale ne è completamente all’oscuro e anche le persone con Hiv stentano a ricevere conferme e rassicurazioni dai propri medici infettivologi.

Se non hai informazioni sull’argomento o se vuoi saperne di più, qui puoi trovare le principali informazioni e i riferimenti per approfondirle.

frecciaGlossario di base
frecciaCarica virale e rischio di trasmissione
frecciaTerapia come prevenzione
frecciaDati a sostegno
frecciaRaccomandazioni sulle terapie
frecciaTrasmissione ematica e trasmissione verticale
frecciaCosa cambia?
frecciaPer saperne di più 

 


Glossario di base

Hiv/Aids
L'Hiv è il virus dell'immunodeficienza umana: una volta entrato nell'organismo, attacca alcune cellule del sistema immunitario indebolendo progressivamente le naturali capacità di difesa. Se l'infezione non viene trattata con i farmaci, può comportare una grave compromissione del sistema immunitario e l'insorgenza di infezioni opportunistiche e tumori (diagnosi di Aids).

Carica virale o viremia
La carica virale indica la quantità di virus presente nel plasma, la parte liquida del sangue. Generalmente questo valore viene misurato ogni 3 o 4 mesi ed è espresso dal numero delle copie di virus per millilitro di sangue (copie/ml). Più alta è la carica virale, maggiore sarà la possibilità di ammalarsi.

Terapia antiretrovirale
Le terapie oggi disponibili non sono ancora in grado di eliminare l’Hiv dall’organismo ma, contrastando la replicazione del virus, riducono la carica virale e il rischio di ammalarsi. Grazie alle terapie, l’aspettativa di vita delle persone con Hiv è paragonabile a quella della popolazione generale e l’infezione da Hiv è oggi considerata un’infezione cronica.

Soppressione virale
La terapia è considerata efficace se, entro 3-6 mesi dall’inizio del trattamento, la viremia si assesta stabilmente sotto la soglia delle 50 copie/ml (soppressione virale).
Nonostante la disponibilità di metodiche in grado di quantificare la viremia al di sotto delle 50 copie, quando i valori sono inferiori a questa soglia si parla comunque di viremia “non rilevabile” o “non misurabile” o “azzerata” o “negativa”.

TasP
TasP è un acronimo che sta per Treatment as Prevention (Terapia come Prevenzione) e si riferisce al ruolo della terapia antiretrovirale nella prevenzione dell’Hiv. Riducendo la carica virale, la terapia è infatti efficace sia nel sostenere lo stato di salute delle persone con Hiv, sia nel ridurre il rischio di trasmissione del virus ad altre persone: più è bassa la quantità di virus nell’organismo, minore è il rischio di trasmissione.

U=U
Undetectable = Untrasmittable, ossia Non rilevabile = Non trasmissibile: se la carica virale non è rilevabile (soppressione virale), il rischio di trasmissione sessuale dell’Hiv è nullo. La ricerca scientifica ha infatti dimostrato che una persona con Hiv, che segue regolarmente la terapia e ha una carica virale stabilmente non rilevabile, non trasmette il virus ai partner e alle partner con cui ha rapporti sessuali non protetti dal profilattico.

 


Carica virale e rischio di trasmissione

Il fattore che più di tutti incide nella trasmissione del virus è la viremia (o carica virale), ossia la quantità di virus presente nei liquidi biologici della persona con Hiv: più è alta, maggiore è il rischio.
Generalmente la viremia è molto alta nelle persone che hanno contratto il virus nelle ultime settimane: in questa fase (infezione acuta) il sistema immunitario non ha ancora formato gli anticorpi per contrastare l’azione del virus e l’Hiv ha modo di replicarsi molto rapidamente, raggiungendo fino a milioni di copie. Si stima che la maggior parte delle infezioni sia trasmessa proprio in questo periodo, spesso da persone che non sanno di avere l’Hiv perché non hanno ancora fatto il test (in Italia sono tantissime le diagnosi tardive, oltre il 50% delle diagnosi annue) e che non adottano alcuna precauzione.
Dopo questa prima fase (circa 2-8 settimane), la risposta immunitaria porta a una rapida e netta riduzione della carica virale, ma il virus continua a replicarsi e può essere trasmesso ad altre persone. Se l’infezione non viene trattata con i farmaci, il sistema immunitario continua la sua battaglia contro il virus fino a che, dopo un periodo che può durare anche diversi anni, le difese si indeboliscono progressivamente, l’Hiv riprende a replicarsi più velocemente e l'organismo non è più in grado di rispondere adeguatamente a malattie e infezioni che normalmente sarebbero innocue.

L’assunzione della terapia antiretrovirale, iniziata anche in fase avanzata di infezione, non solo riesce a bloccarne e controllarne la progressione, ma ha anche un ruolo fondamentale nel prevenirne la diffusione. I farmaci utilizzati contrastano infatti la replicazione del virus e riducono in modo significativo la carica virale, riducendo di conseguenza il rischio di complicazioni cliniche, ma anche la possibilità di trasmettere il virus.
Le evidenze scientifiche dimostrano che una persona con Hiv, che segue regolarmente la terapia e ha carica virale non rilevabile, non trasmette il virus ai partner e alle partner sessuali.

 


Terapia come prevenzione

Sin da subito studiosi, ricercatori, medici infettivologi avevano notato una correlazione tra l’uso delle terapie antiretrovirali e una minore trasmissibilità del virus. Oggi abbiamo alle spalle quasi vent’anni di studi e ricerche che hanno arruolato migliaia di coppie sierodiscordanti (composte cioè da una persona Hiv positiva e da una Hiv negativa) e monitorato decine di migliaia di rapporti sessuali.
Innanzitutto è stato confermato quanto appariva già evidente, ossia che c’è una differenza enormemente significativa tra persone in terapia e non, rispetto al rischio di trasmettere il virus; lo studio più importante a riguardo è lo studio HPTN 052. Successivamente è stato inoltre dimostrato che, se la terapia è efficace, elimina completamente il rischio di trasmissione attraverso i rapporti sessuali; lo studio Partner ha dimostrato che il rischio è nullo sia nei rapporti eterosessuali che in quelli omosessuali.

 


Dati a sostegno

Lo studio HPTN 052
Questo studio, iniziato nel 2005, ha arruolato 1.763 coppie sierodiscordanti, nella maggior parte dei casi eterosessuali (97%).
All'inizio dello studio, le coppie sono state divise in 2 gruppi: in un gruppo, le persone con Hiv iniziavano la terapia secondo le linee guida del tempo, ossia quando i CD4 scendevano sotto la soglia delle 250 cellule per millilitro di sangue o a seguito della comparsa di tumori e infezioni opportunistiche correlate all’Aids. Nell’altro gruppo, le persone con Hiv iniziavano la terapia immediatamente, indipendentemente dal quadro immunologico.
Lo studio doveva terminare nel 2015, ma già nel 2011 fu evidente che nel gruppo in cui la terapia era stata iniziata precocemente c’era una drastica riduzione di nuove infezioni rispetto all’altro gruppo. Di conseguenza la terapia fu immediatamente offerta a tutte le persone con Hiv che partecipavano allo studio. Inoltre l'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomandò che il trattamento fosse offerto a tutte le persone con Hiv in coppia
sierodiscordante per ridurre la trasmissione del virus.
Lo studio proseguì comunque per altri quattro anni e 1.141 coppie continuarono a partecipare fino alla fine.
I risultati finali hanno mostrato una riduzione della trasmissione dell'Hiv del 93% nel gruppo assegnato all’inizio “precoce” della terapia. Ci sono stati solo 8 casi di trasmissione dell'Hiv da parte di persone in terapia: 4 di questi casi sono stati diagnosticati subito dopo l'inizio della terapia e la trasmissione è probabilmente avvenuta prima della soppressione della carica virale (che generalmente si raggiunge entro i 3/6 mesi). Negli altri 4 casi si è verificato un fallimento terapeutico per cui la carica virale è rimasta rilevabile nonostante il trattamento; il fallimento della terapia può essersi verificato perché i partecipanti non hanno assunto correttamente i farmaci o perché avevano un ceppo di virus resistente ai farmaci. La trasmissione del virus non si è mai verificata quando la replicazione virale era stabilmente soppressa dalla terapia.

Lo studio Partner
Questo studio, iniziato nel 2010, ha reclutato solo persone con Hiv in terapia e carica virale sotto le 200 copie/ml.
All’inizio dello studio sono state arruolate 888 coppie sierodiscordanti, di cui 337 formate da uomini gay (38%). A distanza di 4 anni non si era verificato alcun caso di trasmissione dell’Hiv all’interno di queste coppie. Risultava già evidente la validità del principio U=U (Undetectable = Untrasmittable): se il virus non è rilevabile, non è trasmissibile.
Per dare maggiore forza a questa evidenza e poterla estendere con certezza anche ai rapporti anali, nel 2014 è stata avviata una seconda fase dello studio (Partner 2) che ha arruolato ulteriori 635 coppie di uomini gay.
Lo studio si è concluso nel 2018 e in otto anni di osservazione e circa 77.000 rapporti sessuali non protetti dal profilattico, i primi risultati sono stati confermati: neanche un caso di trasmissione all’interno delle coppie. Sono state registrate 15 nuove infezioni, ma in tutti i casi sono stati riferiti rapporti non protetti con altri partner e l’esame del genotipo ha dimostrato che nessuna di queste infezioni proveniva dal partner abituale.
La probabilità che una persona con Hiv e carica virale non rilevabile trasmetta il virus a un partner sessuale è scientificamente equivalente a zero.

 


Raccomandazioni sulle terapie

L’indicatore più importante di efficacia terapeutica è la carica virale. La terapia è considerata efficace se, entro 3-6 mesi dall’inizio del trattamento, la viremia si assesta stabilmente sotto la soglia delle 50 copie/ml (soppressione virologica). Qualora i valori della viremia pre-terapia siano particolarmente elevati, il raggiungimento della soppressione virologica può richiedere un tempo più lungo.
Se la terapia non comporta la soppressione stabile della viremia si parla di fallimento virologico e si procede con un cambio di terapia.
Non si parla di fallimento virologico ma di blip viremico se, dopo la soppressione virologica, si registra un episodio isolato di viremia superiore alle 50 copie/ml, seguito da un rapido e stabile ripristino dei valori precedenti.

Quando iniziare la terapia
Le sperimentazioni cliniche condotte fino ad oggi hanno evidenziato i vantaggi associati all'inizio precoce della terapia: riduzione della replicazione virale e dell’infiammazione cronica, migliore recupero immunologico, minor rischio di complicazioni cliniche, riduzione della probabilità di trasmissione ai partner.
Le attuali linee guida raccomandano dunque l’inizio della terapia a tutte le persone con Hiv, indipendentemente dal quadro immuno-virologico.

L’aderenza alle terapie
Perché la terapia sia efficace è fondamentale assumere i farmaci nei tempi e nelle dosi indicate. Un’assunzione regolare assicura che nell’organismo si mantenga sempre una quantità di farmaci sufficiente a tenere il virus sotto controllo.
Saltando le dosi o ritardandone l’assunzione, per un certo periodo di tempo il farmaco nell’organismo non sarà sufficiente e l’Hiv avrà modo di replicarsi e di infettare altre cellule; inoltre, replicandosi, il virus può creare copie resistenti ai farmaci. Dunque, se non si osservano le prescrizioni, l’efficacia del trattamento diminuisce e aumenta il rischio di fallimento terapeutico; oltre a questo, lo sviluppo di mutazioni del virus resistenti ai farmaci potrebbe ridurre le future opzioni terapeutiche e rendere l’infezione più difficile da trattare.

Monitoraggio della viremia
Per verificare l’efficacia del trattamento, la viremia va misurata immediatamente prima e non oltre 4 settimane dall’inizio della terapia; la determinazione della viremia va poi ripetuta ogni 4/8 settimane fino al raggiungimento della soppressione virologica (< 50 copie/ml). Nonostante la disponibilità di metodiche in grado di quantificare la viremia al di sotto delle 50 copie, quando i valori sono inferiori a questa soglia si parla comunque di viremia “non rilevabile” o “non misurabile” o “azzerata” o “negativa”.
In regime terapeutico con soppressione virologica stabile, la viremia va misurata ogni 3/4 mesi.
Queste raccomandazioni sono valide anche nel caso di un cambio terapeutico a seguito di un fallimento virologico.

La terapia non protegge dalle altre Infezioni Sessualmente Trasmissibili (IST)
Tieni presente che le terapie antiretrovirali non ti proteggono dal rischio di contrarre altre ITS, né dal rischio di trasmetterle ad altre persone. È molto importante non sottovalutare periodici controlli e consultare rapidamente un medico in caso di prurito, secrezioni insolite, bruciori o dolori nella zona genitale.

 


Trasmissione ematica e trasmissione verticale

È ragionevole pensare che il principio U=U (Undetectable = Untrasmittable) possa valere per tutte le modalità di trasmissione. Tuttavia mancano studi scientifici sufficienti ad escludere il rischio di trasmissione per via ematica, ad esempio nel caso di uso in comune di siringhe e altri materiali iniettivi (cucchiaini, fiale, filtri) che restano pertanto pratiche a rischio da evitare, e non solo per l’Hiv.
Stessa considerazione vale per la trasmissione verticale madre-figlio/a: le evidenze scientifiche disponibili non bastano ancora ad escludere completamente i rischi di trasmissione nel parto e nell’allattamento. Dunque, anche se la madre è in trattamento ed ha carica virale irrilevabile, gran parte delle linee guida continua a consigliare il parto cesareo, l’allattamento artificiale e la profilassi postnatale per il neonato. Questi protocolli hanno finora consentito, comunque, di ridurre i rischi di trasmissione a livelli prossimi allo zero.

 


Cosa cambia?

L’avvento delle terapie antiretrovirali nel 1996 e le recenti scoperte sul ruolo della terapia nella prevenzione, rappresentano due momenti di svolta nella storia dell’Hiv.
L’avvento delle terapie ha determinando l’immediato crollo delle diagnosi di Aids e della mortalità, trasformando un’infezione a decorso letale in un’infezione cronica che lascia spazio a progetti di vita personali, lavorativi e familiari. È un cambiamento radicale dal punto di vista sanitario, ma per le persone con Hiv rimane forte la difficoltà di gestire gli aspetti relazionali e sociali: l’Hiv suscita paure irrazionali e ingiustificate che rendono difficile, a chi riceve la diagnosi, rivelare ad altri la propria condizione per il timore del rifiuto, del giudizio, di subire vere e proprie discriminazioni. Le persone con Hiv continuano ad essere percepite come una minaccia e loro stesse sono spesso gravate dal vissuto di essere un pericolo per gli altri.
Le recenti scoperte hanno il potenziale per cambiare tutto questo: le terapie permettono alle persone con Hiv di liberarsi dall’enorme peso di poter nuocere agli altri e di affrontare con maggior serenità le proprie relazioni affettive e sessuali; le terapie permettono alle coppie sierodiscordanti di ripensare alla propria sessualità e di concepire dei figli in modo naturale. Al tempo stesso, le attuali conoscenze rappresentano uno strumento in più contro lo stigma, i pregiudizi e le discriminazioni e offrono, per la prima volta, la possibilità concreta di mettere fine al diffondersi dell’infezione.

 


Per saperne di più


[ultimo aggiornamento: febbraio 2019]