LILA Onlus - Lega Italiana per la Lotta contro l'Aids, in collaborazione con NAM, è lieta di fornirti la copertura scientifica ufficiale on-line della XXII Conferenza Internazionale sull’AIDS - AIDS2018, in corso ad Amsterdam dal 23 al 27 luglio 2018.
TERZO BOLLETTINO - 26 LUGLIO
L’impiego della PrEP associato a un numero minore di nuove infezioni da HIV negli USA
Mentre la profilassi pre-esposizione (PrEP) continua a crescere negli Stati Uniti, le evidenze epidemiologiche cominciano a mostrare un’associazione tra la crescita nell’impiego della PrEP e il declino delle nuove infezioni.
Una nuova analisi, presentata la scorsa settimana alla 22° Conferenza Internazionale sull’AIDS (AIDS 2018) ad Amsterdam, mostra una correlazione tra un maggiore utilizzo della PrEP e un’incidenza più bassa di HIV negli Stati Uniti.
Nel 2012, la Food and Drug Administration statunitense approvò Truvada (tenofovir/emtricitabina) per la prevenzione dell’HIV. Da allora, l’impiego della PrEP è cresciuto stabilmente, soprattutto tra gli uomini omosessuali e bisessuali bianchi nelle grandi città, ma è stato difficile determinare il numero totale o i dati demografici delle persone che utilizzano la PrEP in quanto tali dati non venivano raccolti in modo centralizzato.
Gilead Sciences, il produttore di Truvada, ha riportato le stime sull’impiego della PrEP basate su sondaggi condotti nelle farmacie e, insieme ai ricercatori della Rollins School of Public Health della Emory University, ha riferito all’inizio di quest’anno che negli Stati Uniti poco più di 77.000 persone avevano assunto la PrEP nel 2016.
Tuttavia la PrEP al momento raggiunge solo una piccola parte di coloro che potrebbero beneficiarne, per cui ci si domanda se questo incremento nell’uso della PrEP stia realmente portando a una diminuzione delle nuove infezioni da HIV.
La nuova analisi mostra che il tasso totale delle diagnosi di HIV è sceso significativamente da 15.7 per 100.000 persone nel 2012 a 14.5 per 100.000 persone nel 2016, un calo annuale stimato del -1.6% all’anno.
Sono state notate alcune differenze significative nell’impiego della PrEP. Le nuove diagnosi sono scese del -4.7% nel quintile degli stati con il più alto impiego della PrEP, mentre sono aumentate nel quintile in cui l’utilizzo della PrEP è più basso (+0.9%).
“L’impiego della PrEP è significativamente associato al calo delle nuove diagnosi di HIV negli USA, e tale relazione risulta indipendente dai livelli di soppressione virologica”, hanno commentato i ricercatori.
Gli stanziamenti dei governi per i programmi di lotta all’HIV rallentano
La riduzione degli stanziamenti da parte dei governi riservati ai programmi per la lotta al virus minaccia i progressi verso l’obiettivo mondiale 90-90-90 entro il 2020.
Il target 90-90-90, sostenuto dai governi nel 2014, prevede che il 90% delle persone conoscano il loro stato sierologico, di assicurare al 90% di queste persone l’accesso alle terapie e che nel 90% di questi casi si raggiunga la soppressione della carica virale.
Alla Conferenza AIDS 2018, Jennifer Kates della Fondazione Kaiser ha presentato i dati di un recente report congiunto di UNAIDS e altri tre studi, rivelando che i finanziamenti totali da parte dei governi donatori sono ampiamente rallentati, con 8 su 14 governi ad avere ridotto, nel 2017, i propri investimenti globali per la lotta all’HIV.
Uno studio della TH Chan School of Public Health di Harvard ha rivelato che dei 48 miliardi di dollari americani spesi dai 188 paesi per l’HIV nel 2015, il 62% complessivo proveniva da risorse nazionali e il 30% da finanziamenti di sostegno allo sviluppo. Ciò nonostante, nei paesi con alta prevalenza di HIV, quasi l’80% degli investimenti proveniva dal supporto allo sviluppo, rendendo così questi paesi molto vulnerabili a qualsiasi riduzione negli aiuti.
Deepak Mattur di UNAIDS ha presentato uno studio che riporta i dati di 112 paesi con reddito medio e basso. Mentre quasi tutte le regioni hanno incrementato le proprie risorse dedicate all’HIV, l’aumento minore (33%) ha riguardato i paesi dell’est Europa e dell’Asia centrale. “Siamo già al 20% sotto dei finanziamenti necessari per raggiungere i target del 2020”, dichiara il rappresentante di UNAIDS.
John Stover di Avenir Health, tuttavia, ha presentato un documento che sostiene che un’allocazione più mirata delle risorse potrebbe migliorare il rapporto costi-benefici di circa un quarto nei 55 paesi a medio e basso reddito, che rappresentano circa il 90% di tutte le nuove infezioni.
Il target 90-90-90, sostenuto dai governi nel 2014, prevede che il 90% delle persone conoscano il loro stato sierologico, di assicurare al 90% di queste persone l’accesso alle terapie e che nel 90% di questi casi si raggiunga la soppressione della carica virale.
Studi su Test and Treat (test e immediato accesso alle terapie) mostrano un elevato numero di diagnosi HIV e alte percentuali di soppressione virologica
Due ampi studi sulle campagne Test and Treat community-based per promuovere le diagnosi di HIV, il trattamento e la prevenzione, hanno mostrato che le campagne hanno ottenuto un numero elevato di diagnosi di HIV e alte percentuali di soppressione della carica virale, oltre che riduzioni dell’incidenza di HIV.
Campagne community-based su vasta scala che hanno offerto il test e l’accesso alle cure al di fuori degli ambulatori per l’HIVsono state condotte in numerosi paesi dell’Africa, adottando metodi quali l’offerta del test porta-a-porta ed eventi di salute pubblica per raggiungere persone che non si recano nelle strutture sanitarie o a cui non verrebbe offerto il test diversamente.
Lo studio SEARCH, in Uganda e in Kenya, ha fornito il test e l’accesso immediato al trattamento all’interno di una campagna per diverse malattie progettata anche per le diagnosi e il trattamento dell’ipertensione, il diabete e la tubercolosi (TBC) nell’intera comunità.
Nel complesso, lo studio ha appurato che, entro la fine del terzo anno, il 79% delle persone con HIV nelle comunità in cui è stato portato avanti l’intervento aveva la totale soppressione della carica virale rispetto al 68% delle comunità di controllo.
Gli effetti della campagna delle multi-malattie sono andati oltre la soppressione virologica. Le persone che vivevano con l’HIV in quelle comunità avevano una probabilità inferiore del 20% di morire durante lo studio rispetto alle persone con HIV delle comunità di controllo e il tasso di mortalità era inferiore dell’11% tra tutti i partecipanti nelle comunità di intervento in confronto alle comunità di controllo. I risultati sulle condizioni di salute mirate si sono rivelati buoni, inclusa l’incidenza della TBC, che era quasi inferiore del 60% nelle comunità di intervento.
Lo studio Ya Tse, condotto in Botswana, ha valutato l’impatto di una intensa campagna di offerta del test, accesso tempestivo al trattamento e di circoncisione maschile.
Nel braccio di intervento, 57 persone hanno contratto l’HIV rispetto a 90 del braccio di studio delle cure standard, rappresentando un 30% di riduzione nell’incidenza.
Lo studio ha constatato inoltre un tasso elevato di soppressione virologica tra le persone diagnosticate con l’HIV all’inizio dello studio. La proporzione delle persone virologicamente soppresse è salita del 18% nel braccio di intervento e del 7% nel braccio di controllo. Prima della fine dello studio, l’88% di tutte le persone diagnosticate con l’HIV nel gruppo di intervento avevano una carica virale non rilevabile.
Il Test and Treat universale migliora sensibilmente il mantenimento in cura
Le persone che hanno iniziato il trattamento per l’HIV in Swaziland secondo una politica del test e del trattamento universale hanno avuto una probabilità sette volte più alta di essere ancora in trattamento e di avere raggiunto la totale soppressione virologica, dopo sei mesi dal principio della presa in carico, in confronto alla gestione dei pazienti secondo gli attuali standard di cura: sono i dati emersi alla Conferenza AIDS 2018.
“Il Test and Treat universale” ha come obiettivo quello di offrire, a livello locale, l’accesso al test per tutti e, per le persone diagnosticate con l’HIV, il collegamento al percorso di cura e l’offerta di una terapia che porti la carica virale a livelli non rilevabili.
I risultati presentati alla Conferenza appartengono allo studio MaxART, il quale rappresenta un confronto tra l’accesso al trattamento secondo un modello standard o attraverso l’approccio del test (e trattamento) and treat universale. Lo scopo dello studio era quello di valutare la performance reale di una politica del test e del trattamento universale in un paese con una prevalenza del virus molto alta e con una popolazione prevalentemente rurale.
Lo studio è stato condotto in 14 strutture sanitarie in Swaziland, randomizzate per iniziare a offrire il Test and Treat universale in diverse fasi, con un nuovo gruppo di servizi che introducono il test and treat ogni quattro mesi.
Quando i ricercatori hanno osservato gli esiti, a sei mesi dall’inizio dello studio, hanno constatato che il Test and Treat universale era associato a una maggiore probabilità di continuità in cura pari al 94% e ad una crescita della probabilità nel mantenimento in cura e nella soppressione della carica virale sette volte maggiore che con la modalità standard.
“Il test e il trattamento universale” ha come obiettivo quello di offrire, a livello locale, l’accesso al test per tutti e, per le persone diagnosticate con l’HIV, il collegamento al percorso di cura e l’offerta di una terapia che porti la carica virale a livelli non rilevabili.
I servizi per il trattamento dell’HIV devono essere appropriati per le popolazioni migranti
Le strutture sanitarie devono essere in grado di rispondere ai bisogni delle persone che si muovono e che migrano, nel caso in cui queste siano in trattamento, come è stato dichiarato alla Conferenza.
Il mantenimento continuativo nella cura è necessario al fine di raggiungere buoni risultati per la salute pubblica e individuale, ma la rigidità di molti servizi sanitari costituisce una barriera.
I ricercatori sociali che lavorano nell’ambito degli studi di Test and Treat universale nei paesi dell’Africa, al fine di comprendere il contesto sociale e l’impatto di questi interventi, hanno rilevato che la mobilità e l’emigrazione sono temi chiave.
In paesi in cui solitamente non esiste alcun sistema di protezione e di “welfare” sociale, le ragioni per cui le persone scelgono di emigrare sono innanzitutto legate alla necessità di avere denaro per provvedere ai bisogni essenziali per la famiglia, come il cibo, la casa e l’istruzione scolastica per i bambini.
Bwalya Chiti, dell’associazione non governativa Zambart (Zambia AIDS Related Tuberculosis), ha evidenziato che il sistema clinico di solito richiede ai pazienti con HIV di ritirare i propri farmaci nella stessa sede. La prassi di consuetudine prevede probabilmente che si rechino sul luogo una volta al mese, in orari lavorativi, e per una visita potrebbe servire un’intera giornata. Secondo Chiti, le persone che vivono con l’HIV devono essere coinvolte nelle decisioni sulla pianificazione dei servizi al fine di renderli più flessibili.
Se le soluzioni in merito alla mobilità di breve termine sembrano piuttosto chiare, risulta meno evidente adattare i servizi sia per i migranti che per le persone che emigrano all’estero, ha commentato Joseph Larmarange, della CEPED (Centre Population & Développement di Parigi).
Se è vero che la salute è considerata un diritto umano, allora tale diritto deve estendersi anche alle popolazioni mobili e migranti.
Quali sono le ragioni della lentezza nell'applicazione delle linee guida in alcuni paesi?
“Le differenze nei paesi rispetto alla ricchezza economica e alla prevalenza dell’HIV non spiegano la velocità con cui questi aggiornano le proprie politiche di trattamento nazionali e le linee-guida, ma altri elementi collegati alla struttura politica degli stessi paesi risultano rilevanti”, è stato dichiarato alla Conferenza AIDS 2018 la scorsa settimana.
Nel corso degli anni si sono notati una serie di importanti cambiamenti tra le opinioni degli esperti e le evidenze scientifiche sul periodo in cui le persone dovrebbero iniziare la terapia antiretrovirale (ART). A partire da dicembre 2015 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha raccomandato il trattamento per tutte le persone con HIV, a prescindere dalla conta dei CD4. Tuttavia, c’è una grande diversità nelle politiche nazionali, con molti paesi che non riescono a tenere il passo con le linee-guida.
Un nuovo studio ha identificato 290 linee-guida ART nazionali pubblicate da 122 paesi, e ha intervistato 25 persone chiave di 12 paesi, al fine di far luce sulle barriere e sugli elementi facilitanti i cambiamenti delle policies.
E’ stato constatato che diversi fattori, che ci si aspetterebbe abbiano un impatto sull’introduzione di nuove linee guida - quali la prevalenza dell’HIV, il prodotto interno lordo (PIL) e la democraticità del paese - in realtà hanno solo un impatto marginale.
Tuttavia, è stato appurato che un elemento importante può essere la struttura del governo, per cui i paesi in cui il potere è maggiormente centralizzato sono più lenti nell’applicazione dei cambiamenti. Sembra che nei paesi con strutture politiche e burocratiche più complesse, ci siano maggiori possibilità per i gruppi professionali e sociali di esercitare la propria influenza.
La diversità linguistica ed etnica all’interno di un paese è un altro fattore di rallentamento nei processi decisionali. Al fine di influenzare il cambiamento in tali contesti, potrebbe essere utile avere a disposizione una molteplicità di ‘messaggeri’ che possano raggiungere i diversi gruppi sociali, etnici e linguistici.
Elevato utilizzo del self-test per l’HIV da parte dei pazienti in day hospital
La maggior parte dei modelli di distribuzione dei self-test per l’HIV fa riferimento ai setting della community, ma fornire il self-test ai pazienti in day-hospital e nelle strutture sanitarie rappresenta una strategia promettente, è stato dichiarato all Conferenza.
I pazienti a cui veniva offerto il self-test all’interno dell’ambulatorio in Malawi avevano una probabilità sette volte maggiore di fare il test rispetto a chi riceveva l’offerta secondo modalità classiche nel contesto di un percorso di counseling con operatori sanitari.
Sono state randomizzate quindici strutture sanitarie che fornivano il test dell’HIV in tre modalità:
- La modalità standard offerta dagli operatori sanitari (“provider-initiated testing and counseling” (PITC): il paziente viene indirizzato verso un centro specializzato per il test dell’HIV.
- La modalità standard ottimizzata: il test fornito in contesto ambulatoriale/day-hospital, mentre è in attesa di ricevere un altro servizio.
- Self-test all’interno della struttura: il kit del self-test distribuito nelle sale d’attesa.
In un periodo di sei mesi, 13.077 adulti si sono presentati nelle strutture ambulatoriali e di day-hospital. L’offerta del self-test ha fatto aumentare drasticamente la proporzione dei pazienti testati, dal 13% secondo la modalità standard e 14% nella modalità ottimizzata al 51% con il self-test. I benefici sono stati più spiccati per quanto concerne i giovani dai 15 ai 24 anni. Dopo aver modificato alcuni fattori che potevano influenzare i risultati, il fatto di trovarsi in un luogo in cui viene offerto il self-test è stato associato a una probabilità di effettuare il test per l’HIV sette volte maggiore.
Fornire i self-test all’interno delle strutture sanitarie può avere dei vantaggi in quanto rappresenta un approccio di qualità, destinato ad estendersi, e che faciliterebbe il collegamento alle cure.
Dichiarazione di consenso della comunità scientifica dell’HIV sulle leggi criminalizzanti
In concomitanza con la Conferenza AIDS 2018, venti tra i massimi studiosi dell’HIV a livello mondiale hanno pubblicato la dichiarazione comune degli esperti sulla scienza dell’HIV nel contesto del diritto penale.
La dichiarazione si basa su evidenze solide e consiglia cautela quando si perseguono penalmente le persone per la trasmissione dell’HIV, per l’esposizione (al virus) e la non dichiarazione dello stato sierologico. La stessa dichiarazione incoraggia i governi, gli ufficiali delle forze dell’ordine e tutti coloro che lavorano nel sistema giudiziario ad osservare attentamente i passi avanti fatti dalla scienza dell’HIV, in modo da assicurarsi che l’attuale conoscenza in questo ambito orienti l’applicazione della legge.
Il documento è chiaro nel dire che il suo proposito è quello di assistere gli esperti che forniscono le prove nei casi criminali individuali, e che “non è previsto come documento di salute pubblica per fornire un messaggio o un programma sulla prevenzione, il trattamento e la cura dell’HIV”.
La dichiarazione riguarda i fattori che influenzano il rischio di trasmissione e il rischio associato a particolari comportamenti, l’importanza di dimostrare l’effettiva trasmissione, e la pericolosità dell’HIV, mettendo in risalto il fatto che “ostinati pregiudizi enfatizzanti i danni causati dal virus dell’HIV sembrano influenzare l’applicazione del diritto penale”.
La dichiarazione è degna di nota non solo per il suo impegno con i più recenti risultati della ricerca, ma anche per la portata prevista a livello mondiale, e l’assoluto riconoscimento dell’impatto che può avere il rifiuto a utilizzare o fare uso improprio della scienza. E’ una tappa fondamentale nella storia della criminalizzazione dell’HIV e nella campagna volta ad assicurare alle persone con HIV un trattamento imparziale e corretto nel sistema di giustizia penale.