EACS 2013 - Terzo Bollettino - Lunedì 21 Ottobre 2013

EACS 2013LILA Onlus - Lega Italiana per la Lotta contro l'Aids, in collaborazione con NAM, è lieta di fornire la copertura scientifica ufficiale on-line della 14° Conferenza europea sull'Aids - EACS 2013, in corso a Bruxelles dal 16 al 19 ottobre 2013.

 

 

LE NOTIZIE DEL TERZO BOLLETTINO - 21 OTTOBRE 2013

 

Linee guida europee: scelte individuali e salute pubblica
È stata pubblicata dall'European AIDS Clinical Society una versione aggiornata delle linee guida per il trattamento dell'HIV. Le nuove linee guida sono state presentate e discusse durante la 14° Conferenza Europea sull'AIDS, la settimana scorsa.

Rispetto alla precedente versione, risalente al 2011, le modifiche apportate sono relativamente poche: in particolare, resta valida in gran parte dei casi la raccomandazione di iniziare il trattamento quando la conta dei CD4 è al livello soglia di 350 cellule/ml.

Quello che emerge dalle nuove linee guida, però, è che in molte situazioni è bene che medico e paziente discutano insieme le opzioni terapeutiche, valutando l'opzione di iniziare il trattamento con grande anticipo, e non che sia il medico a decidere unilateralmente di prescriverlo.

Per i pazienti con coinfezione da virus dell'epatite B (HBV) o dell'epatite C (HCV) si raccomanda di intraprendere il trattamento a un livello soglia più alto, intorno alle 500 cellule CD4/ml.

La raccomandazione di iniziare il trattamento a livelli più alti di CD4 vale anche per tutti i pazienti con infezione acuta da HIV (diagnosticata poco dopo aver contratto il virus); e per quelli affetti da tubercolosi e certe forme di cancro.

Nelle linee guida si afferma che il medico debba 'valutare e discutere attivamente' insieme al paziente l'opportunità di intraprendere il trattamento antiretrovirale, evidenziando l'importanza del dialogo tra i medici e i pazienti che hanno in cura.

Secondo gli autori, le linee guida mirano a individuare un equilibrio tra le esigenze dell'individuo e la salute pubblica, nel riconoscimento dell'importante ruolo svolto dal trattamento anti-HIV in termini di riduzione del rischio di trasmissione.

Sono state anche apportate alcune modifiche all'elenco di farmaci raccomandati.

Il nuovo inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI) rilpivirina (Edurant, contenuto anche nei combinati Eviplera/Complera) fa ora parte dei farmaci raccomandati ai pazienti che iniziano il trattamento, ma soltanto per chi ha una carica virale inferiore alle 100.000 copie/ml.

La nuova compressa a dosaggio fisso Stribild (elvitegravir, tenofovir, emtricitabina, cobicistat) è invece inserita tra i regimi "alternativi".

Nelle linee guida si raccomanda inoltre di eseguire monitoraggi per individuare eventuali interazioni farmacologiche e i pazienti a rischio di fratture ossee. Sono state ampliate anche le sezioni dedicate alla gestione della depressione e alla salute sessuale e riproduttiva.

È infine raccomandata la triplice terapia contro l'epatite C a tutti i pazienti con infezione da HCV genotipo 1 e fibrosi epatica di grado 2 o superiore.

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La qualità delle cure in Europa

Dai dati presentati alla Conferenza Europea sull'AIDS si apprende che soltanto un quinto delle persone sieropositive in Europa ha una carica virale sotto la soglia di rilevabilità.

Anche la mortalità HIV-correlata è considerevolmente alta in Est Europa e Asia centrale, ma non solo: in Europa occidentale nel 2011 si sono registrati 7600 decessi legati all'infezione da HIV, in parte a causa di diagnosi tardive.

Secondo le stime di UNAIDS, solo un quarto delle persone sieropositive in Europa riceve la terapia antiretrovirale e appena il 20% riesce ad abbattere la carica virale sotto la soglia di rilevabilità.

È il Nord Europa la regione con i più elevati tassi di trattamento e i migliori esiti terapeutici: sono diagnosticati i tre quarti delle infezioni, il 50% delle persone sieropositive è in trattamento e il 45% ha soppresso la carica virale.

Alla Conferenza è stato sottolineato come esistano notevoli differenze tra le regioni europee in termini di tempo intercorso tra l'inizio del trattamento e il raggiungimento di una carica virale non rilevabile. Anche in questo caso, i dati migliori provengono dal Nord Europa, mentre i peggiori si registrano nell'Europa meridionale e orientale. Secondo gli esperti, queste differenze sono da imputare a differenze qualitative nelle cure disponibili nelle varie regioni: in Nord Europa è più efficiente il monitoraggio della popolazione sieropositiva, e dunque i pazienti possono tempestivamente procedere a uno switch terapeutico se il trattamento non ha effetto.

Alla Conferenza si è parlato anche di quanto sia importante prestare attenzione alla gestione delle co-morbidità, effettuando per esempio controlli della pressione sanguigna, offrendo sostegno per smettere di fumare o trattando adeguatamente l'infezione da epatite C.

Quello dell'HIV è un ambito altamente specializzato, e infatti gli esiti terapeutici migliori si registrano in pazienti affidati alle cure di specialisti. Ciò nonostante, il cosiddetto 'task shifting' (ovvero la delega di prestazioni sanitarie normalmente appannaggio di personale medico specializzato) non necessariamente compromette la qualità generale delle cure o gli esiti terapeutici dei pazienti. Per esempio, chi risponde bene al trattamento può diradare i controlli e ricevere i risultati degli esami per email.

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Risultati promettenti dalla sperimentazione di un inibitore dell'integrasi

L'inibitore dell'integrasi sperimentale GSK1265744 ha dimostrato di contrastare l'HIV in modo rapido ed efficace: è quanto emerge da uno studio di fase IIB della durata di 24 settimane.

Gli inibitori dell'integrasi sono i farmaci che impediscono all'HIV di integrarsi con le cellule ospiti.

Questo ultimo studio sul GSK1265744 (abbreviato in GSK 744) è stato condotto su circa 250 uomini che iniziavano per la prima volta il trattamento.

I partecipanti sono stati randomizzati per assumere il farmaco sperimentale oppure l'efavirenz, entrambi in una dose su tre del regime farmacologico ed entrambi in combinazione con due nucleosidi/nucleotidi.

Dopo le 24 settimane, i pazienti del braccio del GSK744 erano riusciti a ottenere una carica virale non rilevabile nell'87% circa dei casi, contro il 74% di quelli del braccio dell'efavirenz.

La terapia con GSK744 ha dato prova non solo di portare a un rapido abbattimento della carica virale, ma anche di consentire notevoli aumenti nella conta dei CD4.

Sono già in programma altri studi per valutare l'impiego del GSK744 in dosi di 30mg al giorno.

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Risulta efficace il regime a due farmaci con Kaletra e 3TC

In un altro studio presentato all'EACS, un regime con Kaletra (lopinavir/ritonavir) associato a 3TC (lamivudina, Epivir) ha dato prova di efficacia in pazienti che iniziavano il trattamento antiretrovirale, a prescindere dai livelli di carica virale di partenza.

Il trattamento standard per l'HIV prevede la somministrazione di tre antiretrovirali appartenenti ad almeno due diverse classi. Ma molti farmaci della classe degli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) sono associati a pesanti effetti collaterali. L'intento dei ricercatori era dunque di verificare se fosse possibile eliminare uno dei tre farmaci, riducendo così il rischio di effetti collaterali, ma anche semplificando il regime e abbassandone i costi.

A questo scopo hanno avviato uno studio su circa 400 pazienti che iniziavano per la prima volta il trattamento antiretrovirale.

I partecipanti sono stati randomizzati per ricevere la triplice terapia con Kaletra associato a due NRTI a dosaggio fisso, oppure il Kaletra con 3TC.

Il 3TC è noto per essere un farmaco molto ben tollerato.

Dopo 48 settimane di terapia, la soppressione virale è risultata dell'88 % nei pazienti trattati con il regime sperimentale, contro l'84% in quelli sottoposti a terapia standard.

Questo regime a due farmaci si è mostrato efficace anche in pazienti con alti livelli di carica virale (superiori alle 100.000 copie/ml).

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Salute mentale, psicofarmaci e suicidio

Chiunque può soffrire di problemi di salute mentale, ma alcuni disturbi psichici (come ansia e depressione) sono più diffusi tra le persone sieropositive che nel resto della popolazione, e anche i tassi di suicidio sono più alti.

Uno studio a lungo termine condotto in Canada, tuttavia, ha rivelato che, nel periodo preso in considerazione (tra il 1996 e il 2012), il tasso di suicidio tra le persone sieropositive è costantemente calato.

Il tasso registrato nel 1996 era di quasi l'1%, ma al 2010 era sceso a meno dello 0,03%: una percentuale quasi 35 volte più bassa. E nell'ultimo anno per cui finora si dispone di dati completi, il 2011, non è addirittura stato registrato nessun suicidio di persone sieropositive.

Pare che i soggetti più a rischio di suicidio siano i pazienti in cui la terapia antiretrovirale non sta dando i risultati sperati (l'abbattimento della carica virale e l'aumento nella conta dei CD4). Sembrerebbero ad alto rischio anche i consumatori di droghe iniettive, anche se per questo gruppo non è sempre stato possibile determinare se si trattava effettivamente di suicidio o piuttosto di un'overdose accidentale.

Ma non sono questi i risultati più sorprendenti dello studio. I tassi di suicidio, infatti, sono risultati più elevati in persone che non avevano mai sviluppato una patologia AIDS-correlata. I ricercatori hanno ipotizzato varie ragioni per questo fenomeno, una tra tutte il fatto che i pazienti in condizioni più critiche sono anche sottoposti a controlli più intensivi e ricevono maggiore sostegno.

Di contro, uno studio danese sempre presentato alla 14° Conferenza Europea sull'AIDS ha riscontrato che alle persone sieropositive si prescrivono regolarmente più psicofarmaci che a quelle sieronegative.

Gli autori hanno preso in considerazione le prescrizioni riguardanti 3615 pazienti sieropositivi da due anni prima della diagnosi e da fino a 10 anni al momento dell'inizio dello studio, confrontandole con quelle di 31.535 persone non sieropositive paragonabili per età e genere.

Nel periodo dello studio, è risultato quasi doppio il numero di persone sieropositive a cui sono stati prescritti antipsicotici e antidepressivi; sempre doppio quello a cui sono stati prescritti ansiolitici; e quasi triplo quello a cui sono stati prescritti sedativi e sonniferi.

I partecipanti sieropositivi avevano più probabilità di aver assunto psicofarmaci anche prima della diagnosi, ma negli anni successivi il loro uso di antidepressivi è raddoppiato (in confronto al gruppo di controllo), e anche quello degli altri psicofarmaci è apparso in aumento.

Il tasso di consumo di antipsicotici non aumentava subito dopo la diagnosi; al contrario, è emerso che i partecipanti sieropositivi avevano meno probabilità rispetto al gruppo di controllo di assumere questo tipo di farmaco. Le prescrizioni però aumentavano vertiginosamente a sei anni dalla diagnosi. Secondo gli autori dello studio, questo potrebbe essere collegato all'aumento dei disturbi neurocognitivi, come del resto anche il picco di ansiolitici registrato a otto anni dalla diagnosi.

Gli studiosi hanno infine espresso particolare preoccupazione per l'abuso di sonniferi e sedativi da parte delle persone sieropositive, soprattutto a fronte del collegamento che sussiste tra questo tipo di farmaci e la demenza.

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Il terzo bollettino può essere scaricato qui: