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l'HIV in un paese che invecchia
(aspetti sociosanitari)

L’Italia, con i suoi oltre sessanta milioni di abitanti, è un paese che sta invecchiando rapidamente e che continuerà ad invecchiare, un fenomeno che non riuscirà ad essere compensato nemmeno dal rinnovamento demografico portato dall’immigrazione. 

Nel corso del "1st Geriatric Summit" svoltosi a Roma il Professor Antonio Cherubini, geriatra dell’IRCCS-INRCA di Ancona, ha spiegato come la struttura demografica della nostra società, tradizionalmente rappresentabile da una piramide (in basso le fasce di bambini e giovani, in alto gli anziani) da circa vent’anni, abbia assunto in Italia una forma a “botte”: ossia le fasce d’età più numerose sono divenute quelle intermedie tra i quaranta ed i sessant’anni con un’età media arrivata ai 44,7 anni ed un numero di nascite che dal 1947 si è praticamente dimezzato.

Le attese di vita degli italiani/e, nel 2016, erano di 80,6 anni per gli uomini e di 85,1 per le donne e si prevede che nel 2065 possano giungere rispettivamente a 86,1 e a 90,2. Il picco d’invecchiamento è previsto per il 2050 quando più di una persona su tre avrà oltre sessantacinque anni.

Per quanto riguarda la popolazione con HIV i dati riportati dal prof. Cherubini, ottenuti analizzando corti e studi europei e statunitensi relativi a oltre 88mila pazienti in ART, mostrano come, tra il 1996 e il 2010, le attese di vita siano aumentate di nove volte negli uomini e di dieci volte nelle donne. Tali aspettative restano più basse rispetto alla popolazione generale di circa una decina di anni ma si tratta pur sempre di un successo enorme. Questo miglioramento va attribuito all’avvento dei nuovi farmaci, alla loro minore tossicità, al conseguente miglioramento dell’aderenza alle terapie, alla migliore gestione delle comorbidità.

Fino agli inizi del 900 l’aspettativa di vita generale –ha detto nell'ambito dello stesso convegno il Professor Andrea Cossarizza, ordinario di patologia generale dell’Università di Modena e Reggio Emilia- non superava i 40/45 anni oggi siamo agli 80/85. Abbiamo guadagnato dunque tanti anni di vita, anni di vita in buona salute grazie all’evoluzione della medicina, dei sistemi sanitari, dei farmaci, alla scoperta dei vaccini. Il nostro sistema immunitario è chiamato a svolgere tuttavia compiti non previsti dalla nostra biologia e con l’avanzare dell’età tutte le risposte immunitarie, gradualmente, subiscono dei danni. Tra le persone HIV positive e quelle HIV negative i determinati dell’aging sono simili ma per le persone con HIV lo stress immunitario subito, le eventuali comorbidità, gli stati infiammatori subentrati possono produrre un’accelerazione dei fenomeni di immunosenescenza.

Tuttavia, ha aggiunto Cossarizza, un’analisi di circa 9mila pazienti delle corti del nord Italia, che assumono con successo la Terapia ART, ha evidenziato attese di vita che arrivano fino a tre in meno di quelle della popolazione generale. Molto diversa ovviamente la situazione tra chi non è in terapia.

Anche il dottor Davide De Francesco, UCL, Institute for Global Health di Londra, ha parlato dei grandi cambiamenti intervenuti nella dinamica demografica della popolazione con HIV: se nel 2010 l’età media di questa fascia di popolazione era di 44 anni, con un 28% di persone con più i 50 anni, nel 2030 si prevede che l’età media possa salire a 57 anni con un 73% di persone con più di 50 anni.

 

Geriatria e HIV: intervista a Giovanni Guaraldi
(aspetti sociosanitari)

Il Professor Giovanni Guaraldi , infettivologo della Clinica metabolica dell’Università di Modena e Reggio Emilia, è stato tra i promotori e animatori del "1st geriatric HIV Medicine Summit" ed è tra i maggiori studiosi dei fenomeni dell’invecchiamento in HIV.

Professore, perché questo convegno? Quali obiettivi ha tracciato?

Il "1st Geriatric HIV Medicine Summit" è stato, un’alba un inizio. L’intento è affrontare una nuova branca della medicina, quella di una medicina geriatrica che si possa occupare delle persone con HIV che invecchiano. Non si tratta di un fatto ovvio visto che, come hanno detto tante persone con HIV durante questo convegno, si sta aprendo uno scenario nuovo: ci sono persone che al momento della diagnosi non si sarebbero mai aspettate di entrare nell’età geriatrica, persone cui erano stati diagnosticati sei mesi di vita, poi cinque anni, poi dieci... e che invece hanno poi conquistato nuove prospettive, compresa quella di poter invecchiare. Dal punto di vista clinico la complessità dell’aging, che disegna traiettorie diverse per ciascuno di noi, diventa ancora più complessa nel paziente che vive con HIV in quanto introduce meccanismi biologici, comportamentali, di stili di vita che rendono questa traiettoria ancora più imprevedibile.

Quando e come comincia ad invecchiare una persona con HIV? Cosa ci dicono in proposito la ricerca e la medicina?

L’età anagrafica non è sufficiente a disegnare un profilo di salute e non lo è nemmeno il numero di anni trascorsi con l’infezione da HIV. In questo convegno, per la prima volta, abbiano voluto creare una “faculty “ tra infettivologi e geriatri per capire quali siano gli strumenti per leggere i vari diversi rischi cui è esposta la popolazione anziana con HIV e per stratificare dei sottogruppi delle varie vulnerabilità, perché diversi profili richiedono anche interventi, farmacologici e non, differenziati. Abbiamo così toccato vari aspetti metodologici di valutazione, clinici e di ricerca per capire cosa si possa prendere in prestito dalla medicina geriatrica così da poterla applicare alla popolazione con HIV. Si tratta di valutare nuovi obiettivi di trattamento sia stimolando le case farmaceutiche a nuovi trials clinici specificamente condotti sulla popolazione geriatrica con infezione da HIV, sia di pensare a modelli che vadano al di là della sola valutazione viro-immunologica.

Il tema dell’invecchiamento sembra suscitare molta ansia tra le persone con HIV. Grazie alle terapie si sono aperte nuove prospettive di vita, ma quale qualità della vita ci si può attendere?

E’ un tema che durante questo convegno è stato sollevato da molte testimonianze. Sento di poter rassicurare molto le persone con HIV. Ci sono state diverse, interessantissime relazioni durante il summit che hanno dimostrato come l’impatto dei disturbi neurocognitivi in HIV si sia molto ridotto in questi anni in cui lo abbiamo monitorato. E questo non solo perché abbiamo cambiato gli strumenti di valutazione ma, probabilmente, perché abbiamo una nuova generazione di pazienti che invecchia senza aver vissuto le condizioni drammatiche dell’era precedente le ART e anche perché abbiamo avuto successo nella riduzione del fenomeno dell’invecchiamento precoce. Abbiamo dimostrato come le traiettorie di fragilità stiano andando nella direzione giusta. Certo, intorno ai cinquanta anni si manifesta ancora un certo livello di fragilità ma per il 2030 si prevede una forte riduzione della vulnerabilità in questa fascia d’età. I progressi della medicina per l’HIV, l’accesso tempestivo alle terapie, l’evitare bassi livelli di Nadir CD4 e farmaci meno tossici di quelli del passato ci stanno portando a vedere una storia naturale d’invecchiamento più simile a quella della popolazione generale. Tutto questo rimane però legato anche alla variabilità individuale: ogni traiettoria personale va poi valutata dal punto di vista clinico.

Qual è il percorso da fare per migliorare le prospettive di un invecchiamento in salute?

Da questo punto di vista bisogna fare tanta educazione verso i centri clinici, verso i medici che devono saper raccogliere degli "outcome geriatrici" significativi e tanta educazione verso il paziente per prepararlo a diventare vecchio ma senza attribuire a questa condizione caratteristiche negative. Non si tratta necessariamente di strategie ad alto costo. Nel convegno abbiamo dimostrato come la descrizione dell’invecchiamento vada fatta in maniera positiva e non negativa: ciò che descrive la clinica del paziente è la capacità funzionale residua e quindi non il numero delle comorbidità attinenti allo stadio clinico; L’obiettivo di un invecchiamento in salute è valorizzare la capacità della persona con HIV di poter condurre una vita conforme ai propri desideri. E’ ora di smettere di parlare di “malattia” da HIV bisogna piuttosto parlare di “salute” della persona che vive con infezione da HIV. Questo ci sta insegnando la medicina geriatrica ed è quanto dobbiamo applicare anche nell’ambito dell’HIV. Si tratta di intraprendere una rivoluzione culturale, di cominciare a parlare in termini positivi, di cominciare a raccogliere i dati che ci parlino della capacità funzionale del paziente.

Nella sua relazione lei ha posto l’accento proprio sull’importanza dell’ascolto nel rapporto medico-paziente: saper comprendere, cioè, quello che la persona riferisce come problematico e non valutare solo ciò che è oggettivamente problematico. A cosa porta questo nuovo punto di vista?

Uno degli elementi che emerso è stata la necessità di integrare i PROs, Patient Reported outcomes (ndr: una sorta di questionari sullo stato di benessere generale riferito dal paziente senza mediazioni del medico) nell’ambito della valutazione clinica, quindi tutto ciò che deriva dall’esperienza. La medicina geriatrica, inoltre, più di altre branche, sta sperimentando nuove tecnologie che possono permettere l’ascolto del paziente attraverso vari registri comunicativi. Sono state riportate, ad esempio, esperienze di raccolta di informazioni anche attraverso APP installate sui nostri cellulari o tramite rilevatori dell’attività fisica come braccialetti o contapassi. Ecco, queste informazioni si possono integrare con quanto riferito dal paziente attraverso i questionari PROs e con la valutazione clinica, così da avere un approccio sempre più olistico e complessivo che ci aiuti a descrivere lo stato di salute di una persona e non solo lo stato di malattia. Se dovessi riassumere cosa può cambiare nella prospettiva della medicina geriatrica per l’HIV è il saper cominciare a descrivere l’invecchiamento come un fenomeno di salute e il saper raccogliere gli aspetti positivi della salute delle persone che vivono con HIV.