Red RibbonL’Italia si è finalmente dotata di un Piano Nazionale di Interventi contro HIV e AIDS. Il documento, valido per il triennio 2017-2019, è stato appena inviato dal ministero della Salute alle Regioni per essere esaminato in sede di Conferenza. Si tratta di un piano innovativo nel merito e nel metodo: i nodi finora irrisolti dell’informazione, della prevenzione innovativa, dell’accesso al test HIV e ai trattamenti, del mantenimento in cura, della TasP, della lotta allo stigma e alle discriminazioni, sono affrontati con chiarezza, in un’ottica scientifica e di attenzione alle priorità di salute pubblica e dei singoli. Gli obiettivi aderiscono a quelli indicati dalle principali agenzie internazionali, UNAIDS, OMS, ECDC, che puntano a debellare l’Aids entro il 2030 attraverso un drastico calo delle nuove infezioni tra adulti e l’attuazione del principio “90-90-90”.

Il processo di elaborazione del piano ha inoltre coinvolto attivamente le realtà della società civile come la LILA e, tutte le azioni indicate, si propongono di valorizzare pienamente il ruolo di queste stesse realtà nella realizzazione degli obiettivi dati. Nelle premesse si ammette la necessità di uno scatto in avanti anche alla luce della situazione attuale: il numero di nuove diagnosi in Italia non scende da anni, la popolazione mostra “scarse informazioni in molti ambiti specifici, in particolare in quello preventivo e il ricorso al test HIV risulta generalmente troppo scarso”.

La criticità principale resta quella delle risorse finanziarie necessarie a rendere le azioni proposte immediatamente attuabili. Al momento non è stato, infatti, annunciato nessuno stanziamento specifico a supporto di un piano che, nel medio termine, potrebbe portare a risultati molto positivi sia per la salute dei cittadini sia per i costi sociali e sanitari. Questo piano è decisamente un passo in avanti importante per il contrasto dell’HIV nel nostro paese –dice Massimo Oldrini, presidente nazionale della LILA- sia per i contenuti e le indicazioni elaborate sia per quanto riguarda il processo di stesura, che ha visto un forte coinvolgimento della società civile italiana. E’ stato finalmente esplicitato –prosegue Oldrini- che nel nostro paese l’HIV non è sotto controllo e che costituisce un importante problema di salute pubblica. Ora diventa imprescindibile che si trovi un accordo per il recepimento del piano da parte della Conferenza Stato- Regioni e che siano trovati i fondi per avviare quanto prima i programmi indicati dal documento. Il governo – è l’appello di Oldrini - metta anche in agenda la necessità di reperirne di ulteriori per i successivi 5/7 anni. Questa volta non dovrà accadere quanto successo nel 2012, quando un finanziamento di 15 Milioni venne usato dalle Regioni per ripianare i loro deficit e non per potenziare l’accesso al test come previsto”.
Anche per Maria Grazia di Benedetto, coordinamento nazionale LILA, si tratta di un’occasione da non perdere: “il PNAIDS – dice - racchiude gli sforzi comuni di istituzioni, comunità scientifica e società civile per il raggiungimento dell’obiettivo 90-90-90. Insieme si sono individuati tutti i possibili settori d’intervento - prosegue - migliorando le strategie di prevenzione esistenti e introducendone di nuove, come PrEP, PeP e TasP, affrontando l’annosa questione del test ai minori, riconoscendo il ruolo dei social network come strumento per rilevare le conoscenze/attitudini del mondo giovanile nei confronti di HIV/AIDS e IST e per attuare interventi di prevenzione e di lotta allo stigma. Adesso – conclude - speriamo che il Piano trovi l’appoggio della Conferenza Stato-Regioni e soprattutto che si trovino i fondi”.
Da definire anche quale tipo di sostegno potrà essere dato alle realtà dell’associazionismo che, fino ad ora, hanno sostenuto quasi da sole, e solo grazie ad una faticosa opera di autofinanziamento, campagne di prevenzione, attività di promozione e distribuzione del condom, offerte gratuite di test rapidi per l’Hiv e l’HVC, secondo il modello “community based” sposato dal nuovo piano e raccomandato da UNAIDS e OMS.
Altro aspetto su cui vigilare è sicuramente quello degli adeguamenti legislativi, normativi e amministrativi necessari a rendere il piano operativo nel più breve tempo possibile: dalle modifiche della legge 135/90 alla riscrittura del documento che regola l’offerta del test per l’Hiv in Italia, alle norme che riguardano i minorenni, alla riorganizzazione dei servizi regionali, alla riforma del sistema di sorveglianza secondo le priorità indicate e che da tempo sollecitiamo.

In particolare, la riforma della sorveglianza viene finalmente collegata alla necessità di poter interpretare e analizzare tempestivamente e scientificamente l’andamento dell’infezione anche nei suoi risvolti epidemiologici e sociali. Nel piano, in particolare, si prevede: l’unificazione dei due sistemi di sorveglianza HIV e AIDS entro ventiquattro mesi, l’implementazione di una scheda di segnalazione uniforme per tutte le regioni, l’utilizzo di una piattaforma d’inserimento dati centralizzata che segnali in automatico i duplicati di casi diagnosticati in anni o in regioni diverse. Il nuovo sistema di sorveglianza dovrebbe inoltre prevedere il monitoraggio del numero di test HIV effettuati annualmente, e rilevare l’incidenza delle infezioni recenti da HIV tra le nuove diagnosi implementando il ricorso al test di avidità. Sarà infine costituita una rete sentinella di laboratori.

Nove le direttrici generali di intervento indicate dal PNAIDS:

  • Delineare e realizzare progetti finalizzati alla definizione di modelli di intervento per ridurre il numero delle nuove infezioni.
  • Facilitare l’accesso al test e l’emersione del sommerso
  • Garantire a tutti l’accesso alle cure
  • Favorire il mantenimento in cura dei pazienti diagnosticati e in trattamento
  • Migliorare lo stato di salute e di benessere delle PLWHA (persone che vivono con HIV o AIDS)
  • Coordinare i piani d’intervento sul territorio nazionale
  • Tutelare i diritti sociali e lavorativi delle PLWHA
  • Promuovere la lotta allo stigma
  • Promuovere l’Empowerment e il coinvolgimento attivo delle popolazioni chiave

Ciascun intervento è descritto da schede che definiscono le azioni da intraprendere, i risultati da raggiungere nel triennio, le risorse da mobilitare, il percorso da seguire. Segnaliamo alcuni degli obiettivi più innovativi che s’intendono perseguire e che per la prima volta sono ufficialmente fatti propri dal sistema sanitario nazionale:

  • Incremento della percentuale dei casi diagnosticati e mantenuti in cura fino al raggiungimento del 90% delle PLWHA che si stimano viventi in Italia
  • Attivazione di un percorso diagnostico terapeutico definito in almeno l’80% dei centri clinici deputati all’assistenza delle PLWHA
  • Mantenimento di livelli di viremia sotto le 50 copie/mL in più del 90% dei pazienti trattati (<5% di fallimenti virologici/anno)
  • Riduzione a meno del 5% l’anno della perdita di contatto da parte dei Centri clinici con i pazienti seguiti dai centri
  • Riduzione del 50% dei casi di diagnosi tardiva di infezione (AIDS presenter, conte di CD4 =200/µL)
  • Riduzione del 25% dei casi che si presentano con CD4 > 200 <350/µ⯑
  • Allineamento con l’action plan dell’OMS/EU

Tra i principali obiettivi del PNAIDS/HIV c’è, dunque, quello di ampliare e facilitare l’accesso al test per incrementare i casi di HIV diagnosticati, fino a rendere consapevoli del proprio stato il 90% delle persone con HIV. Il risultato atteso è, dichiaratamente, quello di proteggere la salute dei singoli consentendo loro un accesso tempestivo alle cure, dimezzando il fenomeno delle diagnosi tardive e raggiungendo per oltre il 90% dei pazienti in trattamento la soppressione della carica virale. I fallimenti virologici andranno contenuti entro il 5% per anno. L’importanza di percorsi che favoriscano l’accesso e il mantenimento in cura delle persone con HIV è esplicitamente riconosciuta anche a fronte dei dati che segnalano come il 15% delle circa 120mila PLWHA diagnosticate in Italia non sia stato inserito o mantenuto in cura. La soppressione della viremia è infine indicata, non solo come un indice di successo della ART ma anche come un importante fattore di prevenzione: “l’impiego degli strumenti di prevenzione e gli interventi finalizzati alla modifica dei comportamenti –si afferma- si estendano all’uso delle terapie ARV come prevenzione (TasP), con conseguente ricaduta sulla riduzione delle nuove infezioni e il rispetto dei diritti delle popolazioni maggiormente esposte all’HIV”.

Strumenti e strategie di prevenzione
L’obiettivo della protezione delle persone e delle comunità va conseguito - sostiene il PNAIDS - attraverso programmi di prevenzione combinati che agiscano su più livelli: singoli, popolazione generale, gruppi specifici, con l’obiettivo di modificare i comportamenti a rischio ma anche di proteggere i diritti umani e combattere stigma e discriminazioni, fattori che causano l’isolamento delle persone e la diffusione del virus. Nel concreto si prevedono programmi continuativi di promozione e distribuzione del condom maschile e femminile, sia presso la popolazione generale, sia presso le popolazioni target. Per le key population, per la prima volta, si promuovono interventi di riduzione del rischio e del danno con programmi di offerta gratuita di siringhe sterili e profilattici, offerta attiva di test HIV, interventi sulle persone con IST. Un grande ruolo si riconosce anche al valore protettivo e preventivo della ART : “L’evidenza del ruolo protettivo della terapia antiretrovirale sulla trasmissione di HIV è largamente documentato – si legge nel documento - in particolare, in circostanze e situazioni definite, la profilassi Pre-Esposizione (PreP) e Post-Esposizione (PEP), e l’estensione più ampia possibile del trattamento (Treatment as Prevention, TasP) sono risultate di provata efficacia nel limitare l’incidenza di nuove infezioni”. Nel piano si riconosce la necessità di implementare ex novo in Italia il ricorso alla PreP e di incrementare quello alla PEP, tuttora troppo scarso. La divulgazione delle rispettive linee guida è prevista entro dodici mesi, stesso termine per l’attivazione della rete dei centri per la PreP. Entro 36 mesi prevista l’entrata a regime degli interventi.

Nel capitolo prevenzione grande attenzione è attribuita al Counselling, indicato come uno strumento essenziale per fornire risposte scientificamente credibili, aggiornate, personalizzate, per aumentare il livello di conoscenza e combattere le discriminazioni. Si propone, a tale scopo, la creazione di un gruppo tecnico nazionale che elabori le necessarie linee d’indirizzo con il coinvolgimento di tutti gli attori del settore.

Rilevando la scarsità e l’inefficacia delle campagne nazionali di prevenzione fin qui proposte, Il PNAIDS prevede il lancio di una campagna di prevenzione nazionale per il prossimo triennio, in collaborazione con MIUR e Ministero Pari Opportunità. Destinatari la popolazione generale e, con progetti mirati, giovani, Key population (MSM, utilizzatori di sostanze, persone detenute, Transgender, persone che afferiscono ai centri per IST) e popolazioni vulnerabili (migranti e persone che vivono con l’Hiv e loro partner).

Per i giovani previsto l’inserimento nel curriculum scolastico delle tematiche della prevenzione e dell’educazione alla salute, per le Key population sono raccomandate campagne mirate che prevedano l’empowerment ed il coinvolgimento delle associazioni o delle comunità di riferimento

Test, strategie di diagnosi e inserimento nel continuum of care
L’ampliamento del ricorso al Test, la diagnosi precoce dell’HIV, il collegamento al percorso di cura, sono indicati come elementi d’importanza fondamentale sia per la salute delle persone con HIV (riduzione della morbosità, della mortalità, migliore qualità della vita), sia per la prevenzione (TasP), sia per la lotta allo stigma. Il Piano si propone dunque di innovare profondamente le strategie di offerta del test e di riscrivere il documento che ne regola l’esecuzione (“Politiche di offerta e modalità di esecuzione del test per HIV in Italia” risalente al 2011)

Il proposito è rimuovere le barriere che ostacolano l’accesso al test (bassa percezione del rischio, scarse conoscenze su Hiv e terapie, stigma associato alla patologia, preoccupazioni per la privacy, reticenze nell’affrontare temi legate al sesso, orari o luoghi non compatibili con le esigenze delle persone) prevedendone un’offerta attiva in particolare verso quanti e quante sono ad alto rischio d’infezione: MSM, Trasgender, sex workers, utilizzatori e utilizzatrici di sostanze per via endovenosa, persone senza fissa dimora o emarginate, partner di persone con HIV o con più partner, figli di donne con HIV, persone con IST, con TBC o con epatite B e C. Gli specifici contesti socio-sanitari, cui queste persone afferiscono, dovranno pertanto essere luoghi d’elezione per l’effettuazione del test (servizi di diagnosi e cura delle IST, servizi per le dipendenze, servizi pre-natali). Non solo: aderendo alle raccomandazioni UNAIDS/OMS e riconoscendo le istanze maturate in questi anni nella società civile, si raccomanda l’implementazione del test nei luoghi non sanitari secondo il modello CBVCT, ossia test e counselling “community-based”, offerti in contesti associativi, a bassa soglia, nei luoghi di ritrovo e d’aggregazione, da rappresentati delle stesse comunità, adeguatamente formati. Continuare a garantire la gratuità del test e la possibilità di eseguirlo in anonimato è un’altra delle priorità del Piano. Si prevede inoltre che i minori possano accedere al test senza il consenso dei genitori, previo adeguamento delle normative di riferimento.

Per quanto riguarda il test in farmacia si afferma la necessità di azioni di monitoraggio per valutarne l’impatto e si annuncia la consegna, a chi compra la confezione di uno scritto informativo del ministero della Salute contenente, tra l’altro, il numero verde nazionale 800 861 061.

Il nuovo documento per l’esecuzione del test in Italia dovrà inoltre indicare e sostenere tutte le strategie atte a favorire il “linkage to care”, ossia il collegamento ai servizi di trattamento e mantenimento in cura, contrastando la perdita di contatto con le persone risultate positive all’HIV (counselling, sostegno psicologico, sostegno nella comunicazione ai e alle partner, accompagnamento ai servizi). E’ auspicato il coinvolgimento di tutti gli attori: servizi, comunità scientifica, associazioni. Si raccomanda infine un’implementazione delle nuove tecnologie per migliorare il rapporto tra utente e servizi.

Presa in carico, cura assistenza, quadro normativo

Tra gli obiettivi del piano c’è anche quello di una riforma del modello assistenziale previsto dalla Legge 135/90 alla luce dell’evoluzione del quadro clinico, terapeutico, epidemiologico e sociale intervenuto negli anni. In particolare, si ravvisa la necessità di intervenire con integrazioni sui seguenti temi:

  • Continuità di cura. Accesso alla terapia antiretrovirale, aderenza e mantenimento in cura.
  • Nuove necessità di cura e di assistenza associate all’invecchiamento della popolazione assistita.
  • Interventi sulla popolazione con coinfezione HIV/HCV.
  • Prevenzione attraverso i vaccini.
  • Interventi in merito alla gravidanza.
  • Interventi a favore dei minori con infezione da HIV.
  • Inquadramento degli interventi integrativi proposti dal Piano Nazionale AIDS nei LEA.

Per quanto riguarda la continuità di cura e l’aderenza alle terapie, le stime disponibili segnalano che, delle circa 120.000 persone con HIV/AIDS diagnosticate, il 15% non è stato inserito o mantenuto in cura. In particolare, delle 134.000 persone viventi con HIV, stimate nel nostro paese, ne sarebbe in trattamento il 74% (99.160) e la soppressione virale sarebbe riscontrata nel 52% (69.680). Siamo ancora lontani dunque dall’obiettivo del 90% indicato da OMS e UNAIDS.
L’indicazione è quella dunque di dotare ogni singolo centro di indicatori in grado di monitorare l’andamento dei percorsi di cura, i motivi del mancato inizio delle terapie o della loro sospensione, la regolarità degli utenti nelle visite programmate, nelle analisi, nel ritiro dei farmaci così da costituire un database nazionale in grado di fornire indicazioni utili al miglioramento dei percorsi di assistenza.
Per quanto riguarda l’invecchiamento della popolazione con Hiv, l’ISS stima come più del 33% delle PLWHA in Italia abbia superato i cinquanta anni. Nel 2030 gli over cinquanta saranno il 73% e l’80% presenterà almeno una comorbosità. Questo rende particolarmente urgente sviluppare nuove linee di intervento, estendendo la valutazione clinica oltre gli aspetti strettamente correlati all’HIV cos’ da poter disegnare percorsi d’assistenza integrati. Tra gli obiettivi c’è dunque anche quello di “una rilevazione/indagine prospettica del fenomeno, con relativa raccolta dati, volta a segnalare l’insorgenza delle nuove necessità assistenziali”.
Per quanto riguarda il fenomeno delle coinfezioni HCV/HIV, si segnala come, nella fascia di popolazione colpita, l’incidenza delle patologie correlate all’HCV sia molto più alta rispetto a quella che si verifica nelle persone con monoinfezione o nella popolazione generale. Inoltre le patologie epatiche restano la principale causa di morte tra le persone con Hiv. In linea con la comunità scientifica internazionale, Il PNAIDS raccomanda dunque una priorità di trattamento per questi pazienti e punta a un’eradicazione della coinfezione da HCV nel 90% delle PLWHA. L’ampliamento dei criteri di accesso ai nuovi trattamenti contro l’epatite C, annunciati recentemente dall’AIFA, sembra venire incontro a questa necessità. Per quanto riguarda la prevenzione della trasmissione materno - infantile, si tratta oramai di un fenomeno raro in Italia. L’invito è ad applicare e implementare le linee guida nazionali che raccomandano, all’inizio della gravidanza, test per l’Hiv e per le altre IST e, in alcuni casi, una ripetizione degli stessi test anche nel terzo trimestre della gestazione. Nelle coppie siero discordanti è ormai possibile la procreazione naturale, laddove la viremia risulti stabilmente soppressa. Tuttavia si segnala una lieve ripresa di nascite di bambini con HIV. Si tratta prevalentemente – ma non solo - dei figli di donne positive, giunte da paesi ad alta endemia. Per prevenire tale fenomeno si rendono necessari opportuni interventi di sostegno alle più vulnerabili (immigrate irregolari, vittime di tratta e violenze). Il fenomeno richiede un attento monitoraggio per approntare i necessari strumenti d’intervento. Ricorda comunque il piano come oggi, nei paesi ad alto reddito, anche una sola trasmissione verticale per mancanza di screening, sia da considerarsi inaccettabile.