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Disturbi neurocognitivi e HIV: il professor Andrea Antinori risponde alle nostre domande
(aspetti clinici)

Il fenomeno dell’invecchiamento preoccupa le persone con HIV e preoccupano, soprattutto, le patologie neurocognitive che possono insorgere. Il professor Andrea Antinori, infettivologo, Direttore Malattie Infettive dell'IIRCCS INMI Lazzaro Spallanzani di Roma, è uno dei maggiori esperti in materia. A lui abbiamo chiesto di aiutarci a comprendere meglio questo problema. 

Professore, qual è la portata di questo fenomeno tra le PLHIV?

I dati che provengono dall’osservazione di questa fascia di popolazione in Europa ci dicono oggi che non più di una persona con HIV su cinque mostra deficit di tipo cognitivo e che, per più della metà di casi, si tratta di un "deficit asintomatico”. Parliamo dunque di un disturbo di alcune funzioni (memoria, abilità motoria, alcune abilità esecutive) che non ha però  interferenze importanti sulla quotidianità, ossia sulla performance lavorativa, sulla vita di relazione, sulla capacità di attendere alle relazioni quotidiane. Quindi: non più del 20% mostra deficit cognitivi e di questo 20% più della metà è di tipo asintomatico. Siamo cioè ben lontani da uno scenario di patologie frequenti e altamente invalidanti come Parkinson, Alzheimer e altre condizioni neurodegenerative. In HIV solo il 2-3% di chi ha oggi un difetto cognitivo sviluppa queste patologie più gravi, oggi denominate demenze, che corrispondono allo stadio più avanzato della malattia. Il fatto che i pazienti siano in gran parte in terapia, che abbiano recuperato un buon livello di CD4, che la gestione complessiva comporti un miglioramento della qualità della vita, fa sì che questo problema, rispetto a trent'anni fa, si sia nettamente ridimensionato. Va detto con chiarezza che la terapia non ha eliminato completamente questo problema ma i passi in avanti sono comunque molto importanti.

E’ possibile fare un raffronto tra l’incidenza di queste patologie nella popolazione generale e nella popolazione con HIV?

I dati di confronto ottenuti da alcuni studi, soprattutto in Europa e negli Stati Uniti, ovviamente tra gruppi omogenei per fattori di rischio, ossia stessa età, stessa incidenza di depressione o di altre caratteristiche, ci dicono che in HIV questo rischio è maggiore rispetto alla popolazione generale comparabile.

Di quanto è maggiore questo rischio? Si riesce a quantificare?

Si tratta di un aumento significativo; però ripeto: parliamo comunque di un numero limitato di soggetti interessati e di manifestazioni, in gran parte, sotto la soglia clinica, riscontrabili, cioè, soltanto con dei test accurati e prive di rilevanti conseguenze sulla vita quotidiana. La persona che ne è portatrice nemmeno si accorge di esserlo, non ha questa percezione, non registra deficit di performance: si tratta, in gran parte, di problemi che emergono solo se uno specialista ci sottopone a un test.

Quali sono i fattori di rischio che più possiamo associare all’insorgenza di questo tipo di patologie?

In primo luogo l’età, come per tutta la popolazione generale. Il problema dell’aging in HIV ha poi una sua complessità legata al fatto che, per una serie di meccanismi, l’infezione può portare a fenomeni d’invecchiamento precoce. Poi ci sono le comorbosità legate all’età che  in HIV sono più frequenti e si verificano in età più giovane rispetto alla popolazione sieronegativa. Un altro fattore di rischio sono i lasciti di un’immunodeficienza pre-esistente: potrei aver scoperto tardi l’infezione, aver sperimentato uno stadio di immunodeficienza avanzata e prolungata o la malattia conclamata, cosa che ancora succede per una quota considerevole delle nuove diagnosi. Oggi i dati di sorveglianza ci dicono che circa il 20-25% dei soggetti HIV di nuova diagnosi è già in una condizione molto avanzata di immunodeficienza e che circa la metà è già sotto la soglia cirtica dei 350 CD4. Questo non vuol dire poi non si possa recuperare una buona condizione con l’inizio della terapia, con la normalizzazione dei livelli di viremia e con il recupero dei CD4, tutti fattori che riducono il rischio. Tuttavia, i soggetti che hanno, o hanno avuto, un nadir basso di CD4 sono esposti ad un rischio potenzialmente maggiore di invecchiamento problematico. C’è poi un terzo gruppo di fattori a cui si dà oggi molta più importanza di ieri e sono i fattori legati alle malattie vascolari, cardiovascolari (infarto, angina, malattie coronariche, ecc) e cerebro-vascolari (ictus, ischemia cerebrale, difetti di perfusione cerebrale, vasculopatie dei piccoli vasi cerebrali). Si tratta di patologie che non sono tipiche dell’HIV ma che, anzi, sono una delle principali cause di morbosità della popolazione anziana, al di là dell’HIV. I fattori di rischio che alimentano queste patologie, come il diabete, l’aumento di lipidi nel sangue, il fumo, l’appartenenza al sesso maschile, l’ipertensione, tendono ad aumentare le probabilità di disturbi cognitivi. Molte delle forme patologiche cognitive che osserviamo in questi anni sono legate a fattori di rischio cardiovascolari .

Cosa si può fare per prevenire o contenere questi rischi?

Il fatto positivo è che buona parte di questi elemtni di rischio sono controllabili e/o modificabili: il fumo, gli stili di vita, il colesterolo, l’ipertensione, il diabete. Tenere sotto controllo questi fattori, anche i con i farmaci, riduce ovviamente sia i rischi cardiovascolari, sia quelli cerebro-vascolari in cui rientrano molti dei deficit cognitivi che possono interessare le persone con HIV. Ripeto, quando parliamo di deficit cognitivi, non dobbiamo pensare solo all’ictus che ne è la manifestazione estrema, dagli esiti spesso invalidanti ma a tutta una serie di deficit dei piccoli vasi cerebrali che possono causare una ridotta performance cognitiva con disturbi della memoria, delle abilità motorie o di quelle esecutive.  

Si possono prospettare modelli più avanzati per la diagnosi precoce dei disturbi cognitivi? 

Questo è uno dei grandi problemi in tema di disturbi cognitivi e non è specifico dell’HIV ma riguarda tutta la popolazione. Fare la diagnosi di un deficit cognitivo è difficile perché ci vogliono test, non costosi ma specifici, lunghi, vincolati alla presenza di un esperto (neurologo, neuropsichiatra, neuropsicologo) e dunque si tratta di modalità non proponibili su vasta scala; Si stanno studiando modalità più rapide e autogestibili di test di screening ma non sono al momento sufficientemente accurati. Tra gli strumenti emergenti possono essere molto utili i PROs: Patient Reported Outcomes. Si tratta di questionari che partono dall’aderenza, dalla qualità della vita, dalla salute mentale ed esplorano anche la sfera cognitiva. Tuttavia non c’è ancora uno strumento di screening accurato che possa permettere rapidamente di stabilire se una persona abbia o meno un deficit cognitivo.

Quanto possono interferire o influire alcuni fattori sociali e/o ambientali sullo sviluppo di talune patologie? Lei, nella sua relazione accennava, ad esempio, alla depressione.

La depressione è il principale fattore di confondimento per una diagnosi dei disturbi cognitivi. Una persona depressa, anche modicamente depressa, può facilmente passare per una persona con disturbi cognitivi perché la depressione può alterare delle perfomance esecutive e quindi i relativi test. Spesso, infatti, tali test vengono evitati su persone gravemente depresse perché questa condizione potrebbe inficiarne l’affidabilità e dunque falsare la diagnosi. Anche l’abuso di alcol, il ricorso a sostanze psico-attive, gli psicofarmaci possono alterare i test attribuendo ad una persona disturbi cognitivi che in realtà non ha.

Lo Spallanzani è un osservatorio nazionale privilegiato: qual è lo stato generale di benessere delle persone con HIV e quali altri traguardi si possono raggiungere?

Un primo dato realistico e rassicurante è che in Italia la stragrande maggioranza dei soggetti, ad oggi in trattamento ART, ha una viremia controllata: il 90%, forse anche il 95% delle persone che si curano sono in una condizione di soppressione della carica virale.

Su questo aspetto siamo dunque in linea con le indicazioni ONU?

Assolutamente sì. Questo vuol dire che i nostri pazienti sono ben seguiti e che gli infettivologi italiani hanno acquisito grande competenza ed esperienza nel gestire i trattamenti. Inoltre i farmaci di nuova generazione sono molto più efficaci e, soprattutto, meglio tollerati consentendo un’aderenza molto più alta. Chi segue correttamente la ART, nella stragrande maggioranza dei casi, ottiene oggi un successo terapeutico e questo è un dato importantissimo. Restano però dei problemi fondamentali.

Quali?

Il primo è il “sommerso”. Ci sono persone che non accedono alle cure perché non sanno di essere HIV positive. Le stime più accurate riferiscono di circa 15mila soggetti che, essendo inconsapevoli del loro stato, ritardano la diagnosi e possono arrivare ad uno stadio avanzato di malattia, il che li espone a gravi rischi per la salute. Inoltre è sempre complicato iniziare un percorso terapeutico in questa fase. Viste le potenzialità offerte dalle cure, non è accettabile che un 15-20% delle nuove diagnosi avvenga, tuttora, in fase di AIDS. Iniziare una terapia tempestivamente, con un numero di CD4 ancora buono, offre ora grandi prospettive di salute, sicurezza, efficacia. L’abbattimento del sommerso resta, dunque, una sfida importantissima ancora da vincere. Un altro aspetto riguarda il fatto che, non essendo l’HIV un’infezione eradicabile, chi si cura deve farlo per tutta la vita. Iniziamo ad avere a che fare con pazienti che assumono farmaci da trent’anni e che potenzialmente possono arrivare a cinquant’anni di ART e, dunque, ci dobbiamo porre il problema degli effetti a lungo termine.

E qui torniamo al punto di partenza, come gestire la salute delle persone con una storia così lunga di terapie?  

Occorre ripetere che oggi i trattamenti sono molto più sicuri di quelli di vent’anni fa, e anche di cinque anni fa, perché il progresso da questo punto di vista è continuo. Potremmo addirittura dire che l’efficacia di questi farmaci è stata massimizzata mentre gli aspetti su cui si continuano a registrare miglioramenti sono proprio quelli della tossicità e della tollerabilità. Tuttavia, oggi sappiamo che il paziente con HIV in trattamento può essere colpito da una serie di comorbidità non infettive, cioè non generate da batteri o virus, in misura più frequente rispetto alla popolazione generale. Sappiamo anche che molte di queste patologie sono age-related, ossia correlate all’invecchiamento. Una buona gestione del paziente HIV oggi non può più quindi fermarsi al controllo dell’efficacia della terapia ART, ma deve puntare ad un monitoraggio globale della salute ed, eventualmente, all’armonizzazione di terapie concomitanti.

ART e polypharmacy in età geriatrica: facciamo il punto con il dott Antonio Di Biagio
(aspetti clinici)

Il trattamento farmacologico delle persone anziane costituisce un aspetto particolarmente delicato della medicina: il sovrapporsi di più patologie legate all’età e, quindi, di più trattamenti farmacologici richiede un’attenzione complessiva allo stato di salute dei/delle pazienti e un’armonizzazione dei trattamenti farmacologici in modo tale che non contrastino tra di loro e che non creino interazioni dannose. Questo è tanto più vero per le persone con HIV già interessate da terapie complesse come quella Antiretrovirale. Al momento le indicazioni-guida sono di limitare le prescrizioni ai soli farmaci davvero essenziali e di favorire terapie antiretrovirali con il minor impatto possibile su reni, densità ossea, sistema cardiovascolare. Si vanno inoltre sviluppando studi e ricerche sull’interattività dei farmaci più frequentemente somministrati in età geriatrica con la ART.  Il Dottor Antonio Di Biagio, infettivologo dell’Ospedale Policlinico San Martino di Genova, è tra i medici più esperti in materia di gestione farmacologia dei pazienti in HIV ed ha curato, nel recente convegno di Roma, la relazione “Taf vs Tenofovir –sparing” . Ecco la nostra intervista. 

Dottor Di Biagio, grazie all’efficacia delle terapie ART, le persone con HIV, almeno nei paesi a welfare avanzato, hanno guadagnato molti anni di vita e ora si va componendo rapidamente la prima generazione anziana di persone con infezione da HIV.  Si può già tracciare un quadro delle condizioni di salute con cui le PLHIV arrivano all’età geriatrica e dell’impatto di tanti anni di terapie?

Negli anni passati il capitolo invecchiamento era un argomento poco importante, la battaglia si concentrava nelle retrovie, ossia nel garantire la vita; Oggi possiamo invece permetterci di affrontare argomenti fino a poco tempo fa ostici come le prospettive d’invecchiamento. Le stime di sopravvivenza di cui disponevamo, ottenute da modelli matematici spesso complicati, si basavano fino al recente passato su un’età d’infezione attorno ai venti anni. Certo, erano già incoraggianti ma, come spesso accade, abbiamo dovuto aspettare la prova sul campo. Oggi vivere con l’HIV fino a tarda età è possibile. Ecco due grafici, con i relativi dati, a sostegno di quanto detto. Il primo ci offre uno spaccato sulla situazione negli Stati Uniti:

CDC, Web Site: aging and HIV

Abbiamo però anche dei dati Italiani: questo grafico, ad esempio, riguarda la Clinica di Malattie Infettive, Ospedale Policlinico San Martino di Genova, ed è diviso tra maschi e femmine.

www.ReteLigureHIV.it

Come sempre i numeri ci dicono molto; ci dicono, ad esempio, come la situazione negli USA e in Italia sia molto simile. Tra pochi anni ci sarà uno spostamento delle colonnine dell’età verso 55-59 e verso 60+. La vera domanda è: quanto siamo preparati a questo fenomeno che diventerà la regola per tutti i centri? Sappiamo inoltre che le persone con infezione da HIV in età avanzata raggiungono molto frequentemente un HIV-RNA <50 copie/ml (una carica virale inferiore alle cinquanta copie), ossia un’aderenza alla terapia maggiore, anche se la risposta delle cellule CD4+ molto spesso non è ottimale. La foto genovese ci dice infine che il soggetto di sesso maschile sarà quello che ci costringerà a fare gli straordinari essendo il gruppo più numeroso.

La maggiore e precoce insorgenza di patologie geriatriche nelle persone in HIV sono documentate. A quali fattori è dovuto questo fenomeno? C’è una correlazione con i trattamenti assunti nel corso della vita per il controllo dell’infezione? Se sì, quali differenze si rilevano tra l’impatto di certi farmaci rispetto ad altri, ad esempio in termini di tossicità? 

I dati che si vanno accumulando dicono che le persone con infezione da HIV potrebbero andare incontro a manifestazioni cliniche legate all’invecchiamento prima dei loro coetanei. E’ difficile attribuire alla sola infezione da HIV l’eventuale comparsa di questi fenomeni: l’invecchiamento precoce è invece una problematica multifattoriale. Come giustamente sottolineato nella domanda, sono molteplici i fattori di rischio, soprattutto legati allo stile di vita e ai precedenti trattamenti antiretrovirali più tossici. A mio avviso, alcune delle scelte attualmente possibili come l’inizio precoce della terapia, la continuità del trattamento senza interruzioni, l’ottimizzazione della terapia stessa sulla base delle caratteristiche del paziente e l’impiego di farmaci moderni potranno incidere notevolmente e in positivo su questo aspetto.

Gran parte delle persone che invecchiano va incontro ad una serie di patologie geriatriche e/o comorbidità che impongono loro più trattamenti farmaceutici. La gestione della polypharmacy diviene particolarmente complessa per chi è affetto da patologie croniche. Nel caso dell’infezione da HIV quali sono le principali criticità poste dalla gestione di più trattamenti farmaceutici?

Le questioni importanti da considerare quando parliamo di polypharmacy sono due. La prima considerazione da fare è sul numero delle compresse/pastiglie: assumerne una in più può non fare la differenza ma quando queste diventano tre o quattro, magari da dividere nella giornata, oppure da ripartire secondo un certo ritmo, ad esempio stomaco pieno/vuoto, possono ridurre la qualità della vita delle persone. La seconda considerazione è legata alle interazioni farmacologiche. In linea generale possiamo affermare che, fin da subito, medici e pazienti coinvolti nella cura dell’HIV hanno dovuto fare i conti con il metabolismo dei farmaci. Gli NNRTI (inibitori non nucleosidici) e gli IP (inibitori della proteasi) hanno condizionato la prescrizione di numerosi farmaci concomitanti, quindi su questo argomento siamo preparati. Attenzione però: la ricerca farmacologica prosegue e molto spesso vengono introdotti farmaci nuovi che per essere metabolizzati utilizzano le stesse vie degli antiretrovirali. Il controllo, quindi, deve essere continuo, senza sottovalutare alcuna possibile interazione. Infine sulla polypharmacy è bene iniziare a ragionare anche sui long acting, ossia farmaci iniettivi con somministrazione mensile o bimestrale. Nella popolazione che invecchia, sostituire una compressa al dì con un’iniezione, quando si devono comunque assumere quattro o cinque compresse per le comorbidità, ha un suo razionale? Oppure i long acting sono destinati ai più giovani? Tutto questo sarà materia di dibattito e studi futuri.

Nel recente convegno sull’HIV geriatrico che si è svolto a Roma, Lei ha tenuto una relazione su vantaggi di alcune combinazioni ART rispetto ad altre può descrivercene i punti chiave?

Nella mia relazione ho affrontato il tema delle tre principali novità intervenute nella terapia antiretrovirale, ossia: l’introduzione nella pratica clinica del TAF (Tenofovir alafenamide) Il ruolo oramai preponderante degli inibitori delle integrasi e le STR (Single Tablet Regimen, unica compressa giornaliera con tre principi attivi). 

Partiamo dal TAF: il profarmaco del TDF (tenofovir) è il nucleosidico che mancava. Per anni abbiamo “sopportato” TDF e ABC (Abacavir) perché non avevamo scelta. Ancora oggi però, è bene ricordarlo, la prima terapia antiretrovirale è basata sempre sulla coppia di nucleosidici, il cui ruolo è quindi sempre determinante. E’anche vero che gli effetti collaterali sul rene e sull’osso del TDF non erano così frequenti, certo si registravano alcuni casi di Sindrome di Fanconi (rarissime), danni al tubulo del rene (proteinuria) e osteopenia, più frequenti ma che avevamo imparato a gestire. Il dato rilevante, emerso già dai primi studi, è che TAF abbia risolto questo problema del tutto.  La seconda novità è rappresentata dagli inibitori dell’integrasi. Prima Raltegravir poi Elvitegravir e, infine, Dolutegravir hanno, di fatto, cambiato, per l’ennesima volta, la storia della terapia antiretrovirale. Il vero punto di forza degli inibitori dell'integrasi sta nell’efficacia terapeutica simile, o superiore, agli inibitori della proteasi, con la differenza importante di provocare meno effetti collaterali. Oggi l’integrasi è, in tutte le Linee Guida mondiali, il terzo farmaco di scelta.

Infine le STR: a breve anche gli inibitori della proteasi avranno il loro STR, quindi qualunque sia la scelta di terapia tra NNRTI, PI e INSTI (inibitori dell'integrasi), si potrà costruire tutto in “single pill”, ossia in compresse singole. Ma non finisce qui: a ruota sarà commercializzato il primo STR senza backbone nucleosidico (Dolutegravir/Rilpivirina) e, a seguire, una STR NRTI light (Dolutegravir/lamivudina). Insomma, ci saranno possibilità per quasi tutte le esigenze.

Quali prospettive offrono le terapie ART basate su due farmaci nella gestione dei pazienti anziani con HIV?

Le terapie basate su due farmaci, per molto tempo, non hanno trovato spazio nelle linee guide anglosassoni, a differenza di Italia e Spagna che invece avevano sdoganato da subito questa combinazione. A scanso di equivoci: la terapia a due farmaci, ad oggi, può essere solo una combinazione di seconda linea. Non abbiamo dati per proporre una terapia iniziale con due farmaci, anche se indicazioni importanti potrebbero arrivare dalla Conferenza mondiale sull’AIDS che si terrà la prossima estate ad Amsterdam. Le associazioni possibili PI/r +lLamivudina classiche sono state affiancate da altre combinazioni contenenti Dolutegravir (Rilpivirina e Lamivudina). Se prima queste combinazioni nascevano dal desiderio di rimuovere TDF in modo proattivo, oppure a seguito di effetto collaterale, oggi invece vivono di luce propria e il medico opta per questo tipo di strategia anche in assenza di un danno da TDF. Attenzione però: la scelta non è mai banale: servirebbe un test di resistenza, oppure una storia clinica e terapeutica molto dettagliata. Gli errori terapeutici possono generare fenomeni di resistenza con il rischio di penalizzare i due farmaci quindi: calma!

Le prospettive di un invecchiamento “difficile” preoccupano molte le persone con HIV. Ci sono aspetti rassicuranti che possiamo rilevare?

Tutte le mattine nel mio ambulatorio cerco di tranquillizzare le persone che seguo. Il tasto su cui batto è la prevenzione, con riferimento al rischio cardiovascolare, al fumo, allo stile di vita. Ai miei pazienti ricordo anche che fare gli esami due/ tre volte l’anno è un vantaggio importante rispetto ai loro coetanei non HIV. Possono sfruttarne i risultati per migliorare la loro salute mentre i loro amici e colleghi fanno raramente controlli, parlano poco con il loro dottore e quindi non sono consigliati in modo adeguato.

Stili di vita salutari e prevenzione possono rendere più facile e tollerabile la gestione farmacologica e polifarmacologica di una persona con HIV? Nel caso quali consigli dare? Fare attività fisica, adottare un’alimentazione sana, curare la socialità, controllare e/o curare il diabete, il colesterolo, l’ipertensione sono pratiche che possono davvero aiutare?

Questo è il punto chiave: stile di vita e prevenzione saranno sempre più i pilastri sui quali si regge lo stato di salute nelle persone che invecchiano. E questo è valido per tutta la popolazione generale. Non dimenticherei di inserire nel suo precedente elenco il fumo di sigaretta: un vero killer che spesso sottovalutiamo ma al quale dobbiamo prestare molta attenzione.

Invecchiamento e HIV: la nuova sfida
(apertura)

Grazie alle terapie Antiretrovirali, c’è un’intera generazione di persone con HIV che sta raggiungendo aspettative di vita non immaginabili fino a pochi anni fa e che, in termini di longevità e qualità della vita, si va sempre più avvicinando ai parametri della popolazione generale. Per tante persone che vivono con l’infezione da HIV si tratta di ripensare al proprio futuro, di fare i conti con una fase dell’esistenza, quella dell’invecchiamento, in cui non ci si era mai proiettati; Anche per la medicina, e in particolare per l’infettivologia, si aprono nuove sfide nella gestione dell’“aging in HIV” che, com’è noto da tempo, può presentare particolari criticità. Occorrono, per questo, un approccio più interdisciplinare ed una più stretta collaborazione con la geriatria, con particolare attenzione alla salute sociale e al benessere psicologico delle persone.

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l'HIV in un paese che invecchia
(aspetti sociosanitari)

L’Italia, con i suoi oltre sessanta milioni di abitanti, è un paese che sta invecchiando rapidamente e che continuerà ad invecchiare, un fenomeno che non riuscirà ad essere compensato nemmeno dal rinnovamento demografico portato dall’immigrazione. 

Nel corso del "1st Geriatric Summit" svoltosi a Roma il Professor Antonio Cherubini, geriatra dell’IRCCS-INRCA di Ancona, ha spiegato come la struttura demografica della nostra società, tradizionalmente rappresentabile da una piramide (in basso le fasce di bambini e giovani, in alto gli anziani) da circa vent’anni, abbia assunto in Italia una forma a “botte”: ossia le fasce d’età più numerose sono divenute quelle intermedie tra i quaranta ed i sessant’anni con un’età media arrivata ai 44,7 anni ed un numero di nascite che dal 1947 si è praticamente dimezzato.

Le attese di vita degli italiani/e, nel 2016, erano di 80,6 anni per gli uomini e di 85,1 per le donne e si prevede che nel 2065 possano giungere rispettivamente a 86,1 e a 90,2. Il picco d’invecchiamento è previsto per il 2050 quando più di una persona su tre avrà oltre sessantacinque anni.

Per quanto riguarda la popolazione con HIV i dati riportati dal prof. Cherubini, ottenuti analizzando corti e studi europei e statunitensi relativi a oltre 88mila pazienti in ART, mostrano come, tra il 1996 e il 2010, le attese di vita siano aumentate di nove volte negli uomini e di dieci volte nelle donne. Tali aspettative restano più basse rispetto alla popolazione generale di circa una decina di anni ma si tratta pur sempre di un successo enorme. Questo miglioramento va attribuito all’avvento dei nuovi farmaci, alla loro minore tossicità, al conseguente miglioramento dell’aderenza alle terapie, alla migliore gestione delle comorbidità.

Fino agli inizi del 900 l’aspettativa di vita generale –ha detto nell'ambito dello stesso convegno il Professor Andrea Cossarizza, ordinario di patologia generale dell’Università di Modena e Reggio Emilia- non superava i 40/45 anni oggi siamo agli 80/85. Abbiamo guadagnato dunque tanti anni di vita, anni di vita in buona salute grazie all’evoluzione della medicina, dei sistemi sanitari, dei farmaci, alla scoperta dei vaccini. Il nostro sistema immunitario è chiamato a svolgere tuttavia compiti non previsti dalla nostra biologia e con l’avanzare dell’età tutte le risposte immunitarie, gradualmente, subiscono dei danni. Tra le persone HIV positive e quelle HIV negative i determinati dell’aging sono simili ma per le persone con HIV lo stress immunitario subito, le eventuali comorbidità, gli stati infiammatori subentrati possono produrre un’accelerazione dei fenomeni di immunosenescenza.

Tuttavia, ha aggiunto Cossarizza, un’analisi di circa 9mila pazienti delle corti del nord Italia, che assumono con successo la Terapia ART, ha evidenziato attese di vita che arrivano fino a tre in meno di quelle della popolazione generale. Molto diversa ovviamente la situazione tra chi non è in terapia.

Anche il dottor Davide De Francesco, UCL, Institute for Global Health di Londra, ha parlato dei grandi cambiamenti intervenuti nella dinamica demografica della popolazione con HIV: se nel 2010 l’età media di questa fascia di popolazione era di 44 anni, con un 28% di persone con più i 50 anni, nel 2030 si prevede che l’età media possa salire a 57 anni con un 73% di persone con più di 50 anni.

 

Geriatria e HIV: intervista a Giovanni Guaraldi
(aspetti sociosanitari)

Il Professor Giovanni Guaraldi , infettivologo della Clinica metabolica dell’Università di Modena e Reggio Emilia, è stato tra i promotori e animatori del "1st geriatric HIV Medicine Summit" ed è tra i maggiori studiosi dei fenomeni dell’invecchiamento in HIV.

Professore, perché questo convegno? Quali obiettivi ha tracciato?

Il "1st Geriatric HIV Medicine Summit" è stato, un’alba un inizio. L’intento è affrontare una nuova branca della medicina, quella di una medicina geriatrica che si possa occupare delle persone con HIV che invecchiano. Non si tratta di un fatto ovvio visto che, come hanno detto tante persone con HIV durante questo convegno, si sta aprendo uno scenario nuovo: ci sono persone che al momento della diagnosi non si sarebbero mai aspettate di entrare nell’età geriatrica, persone cui erano stati diagnosticati sei mesi di vita, poi cinque anni, poi dieci... e che invece hanno poi conquistato nuove prospettive, compresa quella di poter invecchiare. Dal punto di vista clinico la complessità dell’aging, che disegna traiettorie diverse per ciascuno di noi, diventa ancora più complessa nel paziente che vive con HIV in quanto introduce meccanismi biologici, comportamentali, di stili di vita che rendono questa traiettoria ancora più imprevedibile.

Quando e come comincia ad invecchiare una persona con HIV? Cosa ci dicono in proposito la ricerca e la medicina?

L’età anagrafica non è sufficiente a disegnare un profilo di salute e non lo è nemmeno il numero di anni trascorsi con l’infezione da HIV. In questo convegno, per la prima volta, abbiano voluto creare una “faculty “ tra infettivologi e geriatri per capire quali siano gli strumenti per leggere i vari diversi rischi cui è esposta la popolazione anziana con HIV e per stratificare dei sottogruppi delle varie vulnerabilità, perché diversi profili richiedono anche interventi, farmacologici e non, differenziati. Abbiamo così toccato vari aspetti metodologici di valutazione, clinici e di ricerca per capire cosa si possa prendere in prestito dalla medicina geriatrica così da poterla applicare alla popolazione con HIV. Si tratta di valutare nuovi obiettivi di trattamento sia stimolando le case farmaceutiche a nuovi trials clinici specificamente condotti sulla popolazione geriatrica con infezione da HIV, sia di pensare a modelli che vadano al di là della sola valutazione viro-immunologica.

Il tema dell’invecchiamento sembra suscitare molta ansia tra le persone con HIV. Grazie alle terapie si sono aperte nuove prospettive di vita, ma quale qualità della vita ci si può attendere?

E’ un tema che durante questo convegno è stato sollevato da molte testimonianze. Sento di poter rassicurare molto le persone con HIV. Ci sono state diverse, interessantissime relazioni durante il summit che hanno dimostrato come l’impatto dei disturbi neurocognitivi in HIV si sia molto ridotto in questi anni in cui lo abbiamo monitorato. E questo non solo perché abbiamo cambiato gli strumenti di valutazione ma, probabilmente, perché abbiamo una nuova generazione di pazienti che invecchia senza aver vissuto le condizioni drammatiche dell’era precedente le ART e anche perché abbiamo avuto successo nella riduzione del fenomeno dell’invecchiamento precoce. Abbiamo dimostrato come le traiettorie di fragilità stiano andando nella direzione giusta. Certo, intorno ai cinquanta anni si manifesta ancora un certo livello di fragilità ma per il 2030 si prevede una forte riduzione della vulnerabilità in questa fascia d’età. I progressi della medicina per l’HIV, l’accesso tempestivo alle terapie, l’evitare bassi livelli di Nadir CD4 e farmaci meno tossici di quelli del passato ci stanno portando a vedere una storia naturale d’invecchiamento più simile a quella della popolazione generale. Tutto questo rimane però legato anche alla variabilità individuale: ogni traiettoria personale va poi valutata dal punto di vista clinico.

Qual è il percorso da fare per migliorare le prospettive di un invecchiamento in salute?

Da questo punto di vista bisogna fare tanta educazione verso i centri clinici, verso i medici che devono saper raccogliere degli "outcome geriatrici" significativi e tanta educazione verso il paziente per prepararlo a diventare vecchio ma senza attribuire a questa condizione caratteristiche negative. Non si tratta necessariamente di strategie ad alto costo. Nel convegno abbiamo dimostrato come la descrizione dell’invecchiamento vada fatta in maniera positiva e non negativa: ciò che descrive la clinica del paziente è la capacità funzionale residua e quindi non il numero delle comorbidità attinenti allo stadio clinico; L’obiettivo di un invecchiamento in salute è valorizzare la capacità della persona con HIV di poter condurre una vita conforme ai propri desideri. E’ ora di smettere di parlare di “malattia” da HIV bisogna piuttosto parlare di “salute” della persona che vive con infezione da HIV. Questo ci sta insegnando la medicina geriatrica ed è quanto dobbiamo applicare anche nell’ambito dell’HIV. Si tratta di intraprendere una rivoluzione culturale, di cominciare a parlare in termini positivi, di cominciare a raccogliere i dati che ci parlino della capacità funzionale del paziente.

Nella sua relazione lei ha posto l’accento proprio sull’importanza dell’ascolto nel rapporto medico-paziente: saper comprendere, cioè, quello che la persona riferisce come problematico e non valutare solo ciò che è oggettivamente problematico. A cosa porta questo nuovo punto di vista?

Uno degli elementi che emerso è stata la necessità di integrare i PROs, Patient Reported outcomes (ndr: una sorta di questionari sullo stato di benessere generale riferito dal paziente senza mediazioni del medico) nell’ambito della valutazione clinica, quindi tutto ciò che deriva dall’esperienza. La medicina geriatrica, inoltre, più di altre branche, sta sperimentando nuove tecnologie che possono permettere l’ascolto del paziente attraverso vari registri comunicativi. Sono state riportate, ad esempio, esperienze di raccolta di informazioni anche attraverso APP installate sui nostri cellulari o tramite rilevatori dell’attività fisica come braccialetti o contapassi. Ecco, queste informazioni si possono integrare con quanto riferito dal paziente attraverso i questionari PROs e con la valutazione clinica, così da avere un approccio sempre più olistico e complessivo che ci aiuti a descrivere lo stato di salute di una persona e non solo lo stato di malattia. Se dovessi riassumere cosa può cambiare nella prospettiva della medicina geriatrica per l’HIV è il saper cominciare a descrivere l’invecchiamento come un fenomeno di salute e il saper raccogliere gli aspetti positivi della salute delle persone che vivono con HIV.